張 芳，孫 晶，張英棟

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西030013）

銀屑病也稱牛皮癬，是常見的、反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性紅斑鱗屑性皮膚病[1-2]，還有觀點(diǎn)認(rèn)為銀屑病是皮膚特異性自身免疫性疾病，中醫(yī)稱白疕[3]。體內(nèi)血燥、血熱、血虛、血瘀等血分問題為內(nèi)因，招致外來風(fēng)毒邪氣侵入而發(fā)病。張英棟[4]認(rèn)為銀屑病病機(jī)核心在“郁”和“熱”，分析“郁”與“熱”兩者在發(fā)病機(jī)制中的比重，“郁”血熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)??；血分有熱，里熱郁結(jié)浮越于外。銀屑病尚無規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療方法和指南[2]，西醫(yī)采用多種途徑的治療方法，如免疫制劑、內(nèi)分泌療法、激素、光療甚至使用抗腫瘤藥物治療。雖然有治療效果但復(fù)發(fā)后更加嚴(yán)重，有些藥物對身體有嚴(yán)重的副作用。中醫(yī)藥根據(jù)分型進(jìn)行治療[5-6]，血熱型清熱解毒、涼血活血；血燥型滋陰養(yǎng)血、活血潤燥；血淤型活血祛瘀；外治有中藥藥浴針刺等治療方法，治療重點(diǎn)為活血、清熱、解毒。張英棟[7]認(rèn)為銀屑病是由于人體整體失調(diào)引起的局部汗出障礙。廣汗法是以正常而健康地出汗為目標(biāo)的方法的統(tǒng)稱。榮研[8]指出,中醫(yī)八法之首“汗法”，不以汗出為目的，以發(fā)汗為手段改善病理表現(xiàn)，開腠理，和營衛(wèi)，暢氣血，從而達(dá)到恢復(fù)正常生理活動的目的。趙梁[9]認(rèn)為，汗法使用不當(dāng)不僅不能治病，還易導(dǎo)致其他疾病，達(dá)到治療作用的發(fā)汗標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。中醫(yī)廣汗法正常汗出四要素為微汗、均勻、持續(xù)、和緩。廣汗法為獨(dú)創(chuàng)的純中醫(yī)治療方法，其中微汗低強(qiáng)度運(yùn)動可使陽氣內(nèi)蒸但不驟泄，淤滯之處通暢，同時汗路通暢。本研究探討低強(qiáng)度微汗運(yùn)動的護(hù)理干預(yù)方法對運(yùn)動后身體微汗的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年3 月―2018 年5 月在我院住院治療的銀屑病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②經(jīng)臨床癥狀、皮膚檢查確診的銀屑病病人；③停止服用任何中西藥4 周以上；④就診前4 周未采用任何中醫(yī)外治、西醫(yī)治療方法；⑤未接觸廣汗法的反復(fù)發(fā)作的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①紅皮型銀屑病；②不能停止慢性病治療的病人；③皮損面積大于體表面積30%（皮損面積大影響紅外熱成像的檢查結(jié)果）。所有研究對象均簽署知情同意書。共納入研究30例，年齡（37.13±5.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對病人進(jìn)行為期2 周的廣汗法微汗低強(qiáng)度運(yùn)動方法的健康宣教。①對運(yùn)動后出汗的要求：微汗、均勻、持續(xù)、和緩，一天到晚全身總是暖暖的、潮潮的。保證盡量少的發(fā)汗、盡量大的范圍、盡量長的時間、盡量和緩的態(tài)勢。②運(yùn)動方式：室外打太極拳、練八段錦、慢跑、散步、騎車。宋強(qiáng)[14]認(rèn)為貓弓腰式伸展、單腿站立、踩梯訓(xùn)練、腿筋拉伸、轉(zhuǎn)體下蹲、上階踢腿等都是室內(nèi)低強(qiáng)度的運(yùn)動方式，也可以在家務(wù)勞動、工休時進(jìn)行活動。不進(jìn)行打羽毛球、長跑、打籃球、踢足球等劇烈運(yùn)動。選擇有助于發(fā)汗的其他活動，如家務(wù)勞動、購物等。③運(yùn)動時間選擇：起居看太陽，運(yùn)動跟著太陽走，太陽出來再運(yùn)動，太陽落山要休息，太陽最熱烈、天氣不好的時候不運(yùn)動。④運(yùn)動強(qiáng)度：王艷[15]認(rèn)為低強(qiáng)度間斷運(yùn)動對健康有良好的影響。指導(dǎo)病人通過運(yùn)動時心率、主觀用力感覺來控制運(yùn)動的強(qiáng)度。堅(jiān)持每天運(yùn)動60 min，每周至少運(yùn)動5 d。徐月英[16]認(rèn)為，“形勞而不倦”可作為適度運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)，能夠達(dá)到養(yǎng)生防病的目的。運(yùn)動過程中，通過心率控制運(yùn)動強(qiáng)度，也可通過主觀用力稍累或身體感到很熱，即將出汗就停止或降低運(yùn)動的強(qiáng)度、頻率，讓熱不要來得太快?？刂谱∪頍岫群统龊构?jié)奏，長時間保持身體發(fā)熱的無汗?fàn)顟B(tài)。⑤選擇適宜的運(yùn)動環(huán)境：戶外活動陽光要好、空氣質(zhì)量是優(yōu)良或一般時進(jìn)行運(yùn)動。無條件進(jìn)行戶外運(yùn)動時，室內(nèi)運(yùn)動注意不陰、不潮，要溫暖、通風(fēng)，不要有穿堂風(fēng)。⑥運(yùn)動時保持心靜、專一、舒暢，運(yùn)動后不立即進(jìn)入冷的環(huán)境，要注意保暖，不受風(fēng)。⑦輔助方法：通過增減衣物、使用控汗粉等達(dá)到身體均勻微汗?fàn)顟B(tài)。下肢溫度低不易達(dá)到發(fā)熱、微汗的狀態(tài)，可以穿護(hù)腿保暖、單獨(dú)進(jìn)行下肢的運(yùn)動促使其發(fā)熱。胸部易發(fā)熱、出汗，減少上衣或穿著透氣有洞的衣物，減少軀干運(yùn)動。

具體實(shí)施方法：①結(jié)合病人身體狀況，指導(dǎo)、協(xié)助病人制訂住院期間的運(yùn)動計(jì)劃，包括選擇適合病人的室內(nèi)、室外運(yùn)動方式、運(yùn)動時間等；②每周運(yùn)動3 次，運(yùn)動前后進(jìn)行紅外熱像檢查，根據(jù)檢查結(jié)果、病人運(yùn)動時主觀感覺指導(dǎo)病人運(yùn)動；③科室每周一至周六17：30有醫(yī)患交班會，利用幻燈片、視頻、病人經(jīng)驗(yàn)分享等方式對病人進(jìn)行低強(qiáng)度微汗運(yùn)動的健康宣教；④要求病人記錄運(yùn)動的方式、持續(xù)時間、出汗情況、勞累程度、運(yùn)動時間、地點(diǎn)、運(yùn)動時的主觀感覺等；⑤定期評估、分析病人運(yùn)動情況，隨時對病人進(jìn)行微汗運(yùn)動指導(dǎo)，調(diào)整運(yùn)動處方。出院時與病人共同制訂出院后運(yùn)動處方及休息日、工作日不同的運(yùn)動處方。鼓勵病人持之以恒、堅(jiān)持不懈執(zhí)行。同時結(jié)合廣汗法中醫(yī)治療方法。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 皮膚能量分布 采用皮膚能量分布動態(tài)監(jiān)測[10]。凡是溫度高于絕對零度的物體均會發(fā)射出紅外輻射。當(dāng)室溫低于體溫時，人體即通過皮膚發(fā)射出肉眼看不見的紅外輻射能量，該能量的大小分布與溫度呈正比。借助于紅外成像技術(shù)可清晰地、準(zhǔn)確地、及時地發(fā)現(xiàn)人體由于不同原因引起的微小的溫度變化[11]。監(jiān)測頭部、胸部、背上部、背中部、小腹、臀部、大腿、雙膝、小腿前9個部位能量分布情況（皮膚溫度平均值）。

1.2.2.2 運(yùn)動強(qiáng)度 采用美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會運(yùn)動強(qiáng)度分級量表[12]進(jìn)行評價。強(qiáng)度分級：非常輕、輕、中等、重、非常重、最強(qiáng)。對照廣汗法的微汗低強(qiáng)度運(yùn)動要求選擇非常輕、輕、中等3 種運(yùn)動強(qiáng)度。采用其中的最大心率、主觀用力程度兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)動強(qiáng)度的監(jiān)控。①最大心率=（220-年齡），運(yùn)動時最大心率＜35%的運(yùn)動強(qiáng)度為非常輕，35%～45%為輕度，46%～69%為中等度，70%～89%為重度，90%～99%為非常重度，100%為最強(qiáng)度。本研究選擇69%中等強(qiáng)度以下的運(yùn)動心率。②主觀用力程度評估采用主觀體力感覺等級表（RPE）[13]，根據(jù)運(yùn)動時自我主觀感受用力程度、心率區(qū)分運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動時主觀用力感覺分級，6 級為不費(fèi)力，7 級、8 級為極輕松，9 級、10 級為很輕松，11級、12 級為比較 輕松，13 級、14 級為稍 費(fèi)力，15 級、16級為費(fèi)力，17 級、18 級為很費(fèi)力，19 級為極其費(fèi)力，20級為精疲力竭。主觀用力感覺對應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動強(qiáng)度非常輕度對應(yīng)主觀用力10 級以下(不費(fèi)力、極輕松、很輕松），運(yùn)動強(qiáng)度為輕度對應(yīng)主觀用力感覺10 級或11 級（很輕松、比較輕松），運(yùn)動強(qiáng)度中等度對應(yīng)主觀用力感覺12 級、13 級（比較輕松、稍費(fèi)力）。③病人主觀感覺：運(yùn)動后身體各部位發(fā)熱的開始時間、發(fā)熱的部位情況、出汗開始時間、出汗的部位。

1.2.3 資料收集方法 ①干預(yù)前要求病人盡量少出汗、堅(jiān)持持續(xù)運(yùn)動30 min。②干預(yù)后停止中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治治療1 周的病人，按微汗低強(qiáng)度運(yùn)動。運(yùn)動過程中全程監(jiān)控指導(dǎo)。護(hù)士通過儀器監(jiān)測、主觀觀察、詢問等方法記錄病人運(yùn)動時的最大心率、運(yùn)動時主觀用力感覺，身體發(fā)熱部位、時間，出汗部位、時間?；顒雍蟾杏X身體出汗進(jìn)行紅外熱成像監(jiān)測，記錄體表9 個部位的溫度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后皮膚能量分布比較（見表1）

表1 干預(yù)前后皮膚能量分布比較(±s) 單位：℃

表1 干預(yù)前后皮膚能量分布比較(±s) 單位：℃

時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)30 30頭部36.26±1.99 37.12±1.14-3.95＜0.01背上部35.71±2.03 36.76±1.18-4.26＜0.01背中部35.58±1.93 36.69±1.16-5.04＜0.01胸部35.94±2.09 36.94±1.14-4.15＜0.01小腹34.71±2.07 36.04±1.18-6.02＜0.01小腿前33.85±2.16 35.47±1.29-6.69＜0.01大腿34.11±1.99 35.62±1.38-7.91＜0.01雙膝33.76±1.92 35.48±1.20-8.23＜0.01臀部33.49±1.97 35.38±1.30-9.24＜0.01

2.2 干預(yù)前后病人心率超過中等強(qiáng)度運(yùn)動心率的結(jié)果比較（見表2）

表2 干預(yù)前后病人心率超過中等強(qiáng)度運(yùn)動心率的結(jié)果比較(±s) 單位：/min

表2 干預(yù)前后病人心率超過中等強(qiáng)度運(yùn)動心率的結(jié)果比較(±s) 單位：/min

注：t=14.53，P＜0.01。

時間干預(yù)前干預(yù)后心率12.78±3.64 2.45±1.44例數(shù)30 30

2.3 干預(yù)前后病人發(fā)熱、出汗時間比較（見表3）

表3 干預(yù)前后病人發(fā)熱、出汗時間比較(±s) 單位：min

表3 干預(yù)前后病人發(fā)熱、出汗時間比較(±s) 單位：min

時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)30 30小腿發(fā)熱開始時間27.96±2.85 24.87±3.15 8.58＜0.01出汗開始時間22.46±3.92 25.26±3.43-5.48＜0.01

2.4 干預(yù)前后病人RPE 級別比較（見表4）

表4 干預(yù)前后病人RPE 級別比較(±s) 單位：級

表4 干預(yù)前后病人RPE 級別比較(±s) 單位：級

注：t=12.17，P＜0.01。

時間干預(yù)前干預(yù)后RPE 15.10±1.18 11.86±1.04例數(shù)30 30

3 討論

3.1 體表溫度重新分布 本研究結(jié)果與張飛[17]結(jié)果相似，運(yùn)動30 min 后人體體表溫度分布特點(diǎn)是頭部最高、軀干次之，下肢及臀部最低。局部能量分布上下不均勻，上熱下寒。干預(yù)后仍提示頭面部、胸前部能量高，但與干預(yù)前相比，溫度最低的下肢、臀部溫度是上升。同時能量偏低的小腹能量值上升。體表溫度差縮小，運(yùn)動后體表平均溫度提高。

3.2 微汗低強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)方法有助于病人掌握運(yùn)動強(qiáng)度控制方法 根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會運(yùn)動強(qiáng)度分級，運(yùn)動時根據(jù)心率、主觀用力感覺控制運(yùn)動強(qiáng)度。通過運(yùn)動時控制病人心率小于最大心率的69%之內(nèi)，PRE 小于12 級感覺輕松或稍費(fèi)力的程度，達(dá)到微汗運(yùn)動低強(qiáng)度的控制目標(biāo)。

3.3 主觀感覺身體發(fā)熱及出汗有助于病人達(dá)到正汗要求 干預(yù)前病人身體頭頸、胸背易出汗，下肢小腹不易出汗，汗出不均勻，不能控制身體出汗的時間及量。溫度低的下肢不易發(fā)熱，更不能達(dá)到發(fā)熱而潮潮的正汗要求。干預(yù)后病人通過身體不同部位發(fā)熱、即將出汗的主觀感覺來調(diào)整運(yùn)動的方式、時間、強(qiáng)度，并以輔助措施達(dá)到正汗的要求。使頭部、前胸、后背汗出時間退后、減少，下肢、脛前發(fā)熱時間提前，也是一種達(dá)到微汗低強(qiáng)度運(yùn)動控制的方法。

4 小結(jié)

病人通過運(yùn)動時控制心率、主觀用力感覺身體不同部位發(fā)熱及汗出的感覺，調(diào)整運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動環(huán)境及運(yùn)動時的輔助方法來控制運(yùn)動的強(qiáng)度。通過紅外熱成像的監(jiān)測，身體能量重新分布，體表的溫度差縮小。易發(fā)熱、出汗的頭部、胸部能量降低，出汗延遲。能量低，不易發(fā)熱的下肢、脛前發(fā)熱時間提前，能量提高。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，病人了解運(yùn)動強(qiáng)度對身體健康對銀屑病輔助治療的意義，掌握了通過監(jiān)控心率，配合自己運(yùn)動時的主觀用力感覺來控制運(yùn)動強(qiáng)度，達(dá)到廣汗法的熱而無汗的正汗要求。病人運(yùn)動耐力、持久力增強(qiáng)，更能接受運(yùn)動，能夠持續(xù)完成每周5 d、每天至少30 min 的運(yùn)動要求。本研究證明該護(hù)理干預(yù)方法對中醫(yī)廣汗法的發(fā)汗不是強(qiáng)發(fā)其汗，而是身體恢復(fù)健康后的自然出汗，也是恢復(fù)健康的標(biāo)志之一。長期堅(jiān)持正確的運(yùn)動方式，促進(jìn)人體恢復(fù)正常出汗、達(dá)到運(yùn)動或活動后廣汗法的正汗要求，能達(dá)到輔助治療銀屑病、促進(jìn)人體健康的作用。