陳 辭，石迎迎，馬培志

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，胃癌患者中營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)發(fā)病率占所有腫瘤之首，患者常有較為明顯的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲缺乏、乏力。晚期患者還可出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)［1］。目前，外科手術切除（根治性手術、姑息性手術）是其主要的治療手段，而營養(yǎng)支持治療可幫助患者順利度過圍手術期，從而達到近遠期獲益。該文就1例行胃癌根治術老年患者圍手術期營養(yǎng)支持方案進行分析與討論，旨在體現(xiàn)臨床營養(yǎng)藥師工作的切入點以及在臨床治療團隊中的作用。

1 病歷資料

患者，男，71歲，因“上腹部不適2月余”入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)上腹部不適，饑餓時加重，有惡心、反酸，無吞咽困難，無嘔吐嘔血，無頭暈乏力，無便血腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣喘，無咳嗽咳痰等。5 d前在筆者所在醫(yī)院行胃鏡檢查，提示胃竇大彎側(cè)巨大潰瘍，疑為胃竇癌；病理提示低分化腺癌，可見低黏附性癌成分。病程中患者精神尚可，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，近2個月體重下降4 kg。體格檢查：T 36．5 ℃，P 66 次/min，R 19 次/min，BP 132/80 mmHg。 身 高 172．6 cm， 體 重 72 kg，BMI 24．1 kg/m2，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛，無反跳痛。入院診斷為胃癌。

患者入院后完善術前檢查，排除手術禁忌，于入院第4天在全麻下行“胃癌根治術（全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術）”，術中置入鼻空腸營養(yǎng)管和中心靜脈導管。術后予禁食禁水，頭孢西丁預防感染，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，注射用鹽酸氨溴索化痰，布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入保持呼吸通暢，補液等相關對癥治療。術后第1天啟動腸外營養(yǎng)支持治療；術后第2天經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml腸道預適應；術后第3天開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）500 ml，2 次/d，但當天夜間患者出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉（此時僅管飼約200 ml），從而暫停管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，同時給予蒙脫石散管飼止瀉。術后第5天更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）500 ml，2次/d。術后第8天管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）增至 1000 ml，2 次/d，開始無渣流質(zhì)飲食，停用腸外營養(yǎng)，拔除中心靜脈導管。術后第9天改為無渣半流飲食。術后第10天拔除鼻空腸管，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP），進食無渣半流，切口恢復良好予以出院。具體營養(yǎng)支持經(jīng)過見表1。

2 藥學服務與監(jiān)護

2.1營養(yǎng)風險篩查與評估《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008 版）》［2］推薦 NRS2002 作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具。2016年中國抗癌協(xié)會［3，4］推薦對于住院腫瘤患者使用 NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查，使用PG-SGA進行營養(yǎng)評估。因此臨床藥師使用NRS2002、PG-SGA分別對該患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估，NRS2002評分5分，有較高營養(yǎng)風險；PG-SGA評分10分，急需營養(yǎng)干預，因此該患者急需營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。消化道功能正?；蛴胁糠窒拦δ芑颊邞走xONS或EN，根據(jù)患者近日膳食攝入情況，臨床藥師建議患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2個體化腸外營養(yǎng)處方分析術后主治醫(yī)師請臨床藥師對該患者進行營養(yǎng)支持治療會診，藥師在綜合評價患者當前病情后，建議盡快啟用補充性腸外營養(yǎng)（SPN）［5］，并為患者設計個體化腸外營養(yǎng)液處方，詳見表2。在腸外營養(yǎng)處方設計上，考慮患者處于圍術期禁食水階段，因此選擇了應激型復方氨基酸制劑（18AA-Ⅶ）和丙氨酰谷氨酰胺作為氮源。在維持電解質(zhì)平衡方面，患者術后第1天復查生化指標未出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，因此適當補充生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。在免疫營養(yǎng)方面，添加了含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油，不但能提供能量，還能起到抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，尤其是在圍術期及腫瘤患者的腸外營養(yǎng)中［6］。在能量供給上，使用葡萄糖和脂肪乳混合的雙能源，其中葡萄糖注射液150 g（供能600 Kcal）；脂肪乳注射液 60 g（供能 600 Kcal），糖脂比為 1∶1，氨基酸 82 g，總能量約為1528 Kcal，非蛋白熱氮比約為92∶1。術后第5天患者更換腸內(nèi)營養(yǎng)液后未再出現(xiàn)腸道不耐受情況，此時臨床藥師建議從術后第6天起減少腸外營養(yǎng)的量（包括能量和液體量）。調(diào)整后葡萄糖注射液100 g（供能400 Kcal）；脂肪乳注射液50 g（供能 500 Kcal），糖脂比為 4∶5，氨基酸 61 g，總能量約為 1021 Kcal，非蛋白熱氮比約為 92∶1。

表1 患者術后營養(yǎng)支持經(jīng)過

2.3術后腸內(nèi)營養(yǎng)方案分析在對該患者營養(yǎng)支持治療會診中，臨床藥師對腸內(nèi)營養(yǎng)方案提出建議，主治醫(yī)師接受藥師建議?；颊咴陂_始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）當天夜間出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉，因而暫停管飼腸內(nèi)，給予蒙脫石散止瀉。而術后第5天在藥師的建議下腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更換為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF），術后第8天管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）增至1000 ml，2次/d，期間患者腸道耐受性良好，未再出現(xiàn)腹脹、腹瀉?；颊咔昂笫褂玫哪c內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）和腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）營養(yǎng)成分完全，均是整蛋白、平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，所含三大營養(yǎng)物質(zhì)比例基本相同，能量密度均為1．5 Kcal/ml。不同的是前者含有乳糖，后者不含，兩種營養(yǎng)制劑成分見表3。在排除患者腸道感染后，藥師認為該患者腹瀉是由于乳糖不耐受造成的，因為老年患者乳糖酶的分泌量不足［7］。

表2 “全合一”腸外營養(yǎng)液處方表（術后第1～5天）

表3 兩種營養(yǎng)制劑成分的比較（各500 ml）

2.4藥學監(jiān)護臨床藥師還對患者腸外營養(yǎng)液使用情況進行藥學監(jiān)護。監(jiān)護腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性、滴速，并告知患者不可自行調(diào)快輸液速度，以避免對肝功能的損傷。輸注時間在12 h左右，輸液過程順利，未見發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。雖然研究［8］已表明配置全營養(yǎng)混合液（TNA）的醋酸乙烯（EVA）袋對胰島素的吸附作用低于聚氯乙烯（PVC）袋，但營養(yǎng)袋長時間靜置時，胰島素可能堆積，突然大量入血發(fā)生低血糖的風險高［9］。所以建議醫(yī)師每6 h監(jiān)測1次患者血糖，交代患者在輸注過程中輕拍營養(yǎng)袋。臨床藥師每天監(jiān)測患者全身情況，如有無脫水、水腫；并觀察中心靜脈穿刺部位情況以及體溫、血象等感染指標變化，以防導管相關性感染。另外，臨床藥師給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)泵使用指導：以20 ml/h低滴速開始，液體溫度（30～40 ℃），床頭抬高角度 30°～45°，減少誤吸或嘔吐。密切關注患者是否有腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，根據(jù)患者胃腸耐受程度進行調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的用量。

3 討論

對于該例行胃癌根治術的患者，臨床藥師采用合適的營養(yǎng)風險篩查和評定工具來判斷患者是否存在營養(yǎng)風險，了解其營養(yǎng)狀態(tài)，為制定合理的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。術后患者的營養(yǎng)支持方案在臨床藥師的干預下，采用“腸內(nèi)聯(lián)合腸外，腸內(nèi)不足腸外補”的混合營養(yǎng)支持模式，既克服了腸外和腸內(nèi)單獨使用的缺點，又保留了兩者的優(yōu)點，更重要的是對于高營養(yǎng)風險患者，通過合理的個體化的營養(yǎng)支持，早期給予目標需要量的能量和蛋白質(zhì)，能夠改善術后應激分解狀態(tài)，減輕負氮平衡，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。但需要注意的是，在使用補充性腸外營養(yǎng)支持期間，應遵循“循序漸進”的原則，當患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，同時降低腸外營養(yǎng)的量（包括能量和液體量），從而最終停用腸外營養(yǎng)。

不足的是，術前臨床藥師建議患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)，醫(yī)師未采納。根據(jù)2016年《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識》［10］，術前進行必要的營養(yǎng)支持治療是加速康復外科主要環(huán)節(jié)之一，對于NRS 2002≥5分或PG-SGA≥9分的患者應在術前啟動營養(yǎng)支持治療，方式首選腸內(nèi)營養(yǎng)。