江恒 夏麗莉 劉瀅

老年衰弱綜合征是指老年人生理儲(chǔ)備能力下降和抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)，這種狀態(tài)使機(jī)體的易損性增加，外界較小刺激即可引發(fā)不良健康結(jié)局如死亡、失能、跌倒、住院等［1］。有研究表明，衰弱可作為心力衰竭（心衰）病人病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可使心衰病人1年內(nèi)的病死率增加［2］。本研究旨在研究老年慢性心衰病人這個(gè)特定群體的衰弱相關(guān)因素，從而了解老年慢性心衰病人的衰弱特點(diǎn)，幫助和早期發(fā)現(xiàn)老年慢性心衰病人的衰弱狀態(tài)，早期實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，降低此類人群的致殘和致死率，體現(xiàn)臨床護(hù)理價(jià)值，為進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)和建立衰弱評(píng)估模型指明方向。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日至12月31日期間，在我科住院的老年慢性心衰病人123例，其中男99例，女24例，年齡60～99歲，平均（79.79±9.71）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ≥ 60 歲；（2）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）意識(shí)清楚且可以交流；（4）自愿參加本研究并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性發(fā)作期或臨終病人；（2）老年癡呆或嚴(yán)重失能病人。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組：研究小組成員包括老年心血管專業(yè)護(hù)士、老年心血管專業(yè)醫(yī)師、心理學(xué)專業(yè)醫(yī)師。醫(yī)護(hù)人員要求：（1）老年心血管科工作5年以上；（2）護(hù)師、主治醫(yī)師以上職稱；（3）較強(qiáng)的實(shí)際動(dòng)手能力及溝通表達(dá)能力；（4）愿意參加此項(xiàng)研究并具有奉獻(xiàn)精神。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）研究的目的、方法；（2）各項(xiàng)數(shù)據(jù)采集的方法。

1.2.2 一般資料收集：由研究小組查閱住院信息系統(tǒng)，收集病人一般資料，包括病人年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)、文化程度等。

1.2.3 衰弱評(píng)估：選用FRAIL衰弱量表進(jìn)行衰弱篩查。該量表由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)隊(duì)提出，適用于老年衰弱人群的篩查，包含5項(xiàng)條目，每個(gè)條目1分［3］。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將入組病人分為3組：無(wú)衰弱組（0分），衰弱前期組（1～2分）和衰弱組（3～5分）。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：選用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（mininutrition assessment，MNA）評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，MNA 共包括4個(gè)維度（人體測(cè)量指標(biāo)、綜合評(píng)估、膳食評(píng)估、主觀評(píng)價(jià)），共18個(gè)問(wèn)題，總分30分。根據(jù)得分將營(yíng)養(yǎng)狀況分成3個(gè)等級(jí)，≥24分表示營(yíng)養(yǎng)良好，17～23.5分表示潛在營(yíng)養(yǎng)不良，＜17分表示營(yíng)養(yǎng)不良［4］。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集：收集血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白蛋白等指標(biāo)。入組病人次晨空腹采血后，采用流式法血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比積，采用比色法自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白蛋白水平，從本院檢驗(yàn)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用線性回歸分析。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基本資料比較 無(wú)衰弱組22例，衰弱前期組52例，衰弱組49例。3組性別和文化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），年齡、心功能分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 老年慢性心衰病人衰弱與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、心功能分級(jí)與衰弱的相關(guān)系數(shù)分別是0.450、0.490、0.446、0.263、0.251、0.426（P ＜ 0.05），是影響老年心衰病人衰弱的相關(guān)因素。

2.3 老年慢性心衰病人衰弱影響因素的多元線性回歸分析 將衰弱得分作為應(yīng)變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、心功能分級(jí)、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積均為衰弱的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組病人基本資料單因素分析

表2 衰弱影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、心功能分級(jí)是老年心衰病人衰弱的影響因素。白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積與衰弱呈負(fù)相關(guān)，其余各項(xiàng)與衰弱呈正相關(guān)。年齡與衰弱呈正相關(guān)。隨著年齡增大，衰弱比例不斷增加。在衰弱前期組內(nèi)，主要以70～79歲病人為主，此年齡段的病人，身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸退化，伴隨體力、記憶力、自理能力下降，缺乏各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，并且存在多病共存的狀態(tài)，從而進(jìn)入衰弱前期。有研究表明，衰弱是失能的早期階段，但不同于失能，衰弱是可逆且可預(yù)防的［5］。因此我們可以針對(duì)這一結(jié)果，對(duì)不同年齡段心衰病人進(jìn)行早期干預(yù)，制定適合他們的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，從而改善衰弱狀態(tài)。

心功能分級(jí)是直接反映心衰病人疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，心功能分級(jí)也是老年心衰病人衰弱發(fā)生的影響因素，這與劉春香等［6］的研究結(jié)果相符。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的衰弱病人比例達(dá)77.6%，心功能越差，病情越重，心衰表現(xiàn)越典型，衰弱發(fā)生率越高（心衰癥狀符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)）。因此，對(duì)于心衰病人，入院后應(yīng)及時(shí)評(píng)估他們的衰弱狀況，及早干預(yù)。同時(shí)，基于此項(xiàng)結(jié)果，我們應(yīng)該重視心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)病人可能出現(xiàn)的與衰弱有關(guān)的不良影響，例如疲勞、感染、跌倒、譫妄、波動(dòng)性失能等，有效預(yù)防不良事件的發(fā)生。

老年慢性心衰病人都伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，可能與心衰造成的胃腸道淤血，使用利尿劑后的電解質(zhì)紊亂，引起病人納差和消化吸收功能受損有關(guān)。有研究表明，老年慢性心衰病人心功能分級(jí)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況是衰弱發(fā)生的一個(gè)重要影響因素。陳凌燕等［8］研究認(rèn)為，衰弱可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)進(jìn)一步加重衰弱，兩者可能互為因果關(guān)系。因此提示我們?cè)谧o(hù)理干預(yù)措施里，可以聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科合作，針對(duì)老年慢性心衰的衰弱病人制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，從而改善衰弱狀況，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況，由此進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)。而血紅蛋白、白蛋白均屬于營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，與以上關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況的結(jié)論吻合。紅細(xì)胞比積減少，多見(jiàn)于貧血或血液稀釋，老年慢性心衰病人血液稀釋可能與體液潴留有關(guān)。因此，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于提高白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積的值，從而改善衰弱狀態(tài)。

通過(guò)本次研究，提示我們應(yīng)著重關(guān)注70～79歲的老年慢性心衰病人群體的衰弱進(jìn)展情況，將重心放在對(duì)運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)的早期干預(yù)上。故對(duì)入院后所有老年慢性心衰病人均應(yīng)進(jìn)行衰弱評(píng)估，制定個(gè)性化診療護(hù)理措施，及早從運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)上干預(yù)，從而進(jìn)一步降低致殘率和病死率，提高病人生活質(zhì)量。