任旭 李世紅 羅建榮

隨著我國居民飲食習(xí)慣的改變及老齡化的加劇，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，由于老年病人身體機(jī)能衰退，敏感性差，極易發(fā)生漏診及誤診，威脅老年病人的生命健康［1］。對(duì)于無手術(shù)禁忌證的病人，手術(shù)治療是臨床治療膽結(jié)石的首選方式［2］。目前，臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石常用的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)及近年來興起的微創(chuàng)手術(shù)［3］。本研究對(duì)比了不同手術(shù)方式治療老年膽結(jié)石的手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥，并探討影響老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，旨在為降低老年肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的復(fù)發(fā)率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年3月至2017年5月間行手術(shù)治療的300例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的臨床資料。年齡 60～91歲，平均（71.1±6.3）歲，男 132例，女168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超證實(shí)所有病人均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，且符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者；（2）十二指腸乳頭、先天性膽總管囊腫、肝內(nèi)膽囊及膽管結(jié)石腫瘤者；（3）具有惡性腫瘤史者。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，所有病人均對(duì)本研究知情且同意。

根據(jù)病人的手術(shù)方式將病人分為微創(chuàng)組和開腹組。其中微創(chuàng)組168例，年齡60～91歲，平均（71.1±6.3）歲，男74例，女94例，單純性右肝內(nèi)膽管結(jié)石26例，單純性左肝內(nèi)膽管結(jié)石113例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石29例，合并膽總管結(jié)石75例；開腹組132例，年齡60～88歲，平均（71.0±6.3）歲，男 58例，女 74例，單純性右肝內(nèi)膽管結(jié)石21例，單純性左肝內(nèi)膽管結(jié)石88例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石23例，合并膽總管結(jié)石56例，2組病人年齡、性別、結(jié)石類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組病人行經(jīng)皮經(jīng)膽道鏡（PTCS）手術(shù)，根據(jù)病人情況選擇右側(cè)或左側(cè)膽管刺穿。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝刺穿，植入引導(dǎo)絲及經(jīng)皮經(jīng)肝刺穿膽管引流管，滯留1周，之后行竇道探條擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張次數(shù)視病人的病情而定。結(jié)石較小的病人行網(wǎng)籃取石術(shù)，結(jié)石較大的病人行激光碎石后取石，術(shù)中膽道仍然狹窄的病人可行球囊擴(kuò)張或硬性膽道鏡直接擴(kuò)張。術(shù)后3 d，視B超情況決定是否需要膽道鏡取石。如無需繼續(xù)治療，經(jīng)皮經(jīng)肝刺穿膽管引流管閉夾1 d后拔出。開腹組病人行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，于病人右上經(jīng)腹直肌處切口，然后對(duì)結(jié)石進(jìn)行剝離、切除等，然后進(jìn)行膽囊管、膽囊床及切口縫合。2組病人術(shù)前均給予常規(guī)麻醉，術(shù)中、術(shù)后根據(jù)病人情況給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 收集病人臨床資料，主要包括性別、膽總管直徑、結(jié)石殘留、治療方法、合并膽汁性肝硬化情況、基礎(chǔ)疾病、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小、有無膽總管結(jié)石以及膽囊切除史等。觀察并記錄2組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)2組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)所有病人進(jìn)行為期2年的電話隨訪或上門隨訪，記錄病人運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后是否吸煙、飲酒，及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，膽結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的手術(shù)情況對(duì)比 微創(chuàng)組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù)均小于開腹組病人（P＜0.05）。見表1。

表 1 2 組病人的手術(shù)情況比較（±s）

表 1 2 組病人的手術(shù)情況比較（±s）

注：與開腹組比較，*P<0.05

項(xiàng)目 微創(chuàng)組（n=168） 開腹組（n=132）術(shù)中出血量（mL） 87.9±13.4*手術(shù)時(shí)間（min） 73.4±15.9*144.9±18.4 95.5±17.8術(shù)后引流量（mL） 56.4±9.3*術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h） 31.6±12.4*64.1±10.5 49.6±16.9術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間（h） 47.8±13.6*58.4±15.5 ICU 入住率（n，%） 25（14.88）*住院天數(shù)（d） 6.7±2.6*82（66.66）11.6±3.9

2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 微創(chuàng)組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.52%，開腹組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.42%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n，%）

2.3 2組病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較 微創(chuàng)組病人術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)35例，復(fù)發(fā)率為20.83%，開腹組病人術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率為17.42%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 單因素分析復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示，膽總管直徑、結(jié)石殘留、運(yùn)動(dòng)、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小均與老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.5 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽總管直徑≥15 mm、有結(jié)石殘留、乳頭旁有憩室、結(jié)石數(shù)目＞1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm是老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表3 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析（n）

表4 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討論

膽結(jié)石是發(fā)生在膽囊內(nèi)的良性疾病，是老年人常見的膽道系統(tǒng)疾病，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛、惡心、腹脹、嘔吐等。相關(guān)研究報(bào)道，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升［3］。目前，膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)等均是治療膽結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，需要開腹，對(duì)病人的創(chuàng)傷較大。由于老年人的基礎(chǔ)代謝功能下降，導(dǎo)致老年膽結(jié)石病人術(shù)后恢復(fù)較慢［4］。隨著近年來腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小，逐漸代替開腹手術(shù)成為老年膽結(jié)石病人治療的首選［3］。但肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［5］。因此，本研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果、術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況及手術(shù)情況進(jìn)行了對(duì)比，分析影響膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以期降低膽結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù)均小于開腹組病人，微創(chuàng)組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.52%，顯著低于開腹組病人。提示微創(chuàng)組病人的手術(shù)情況及效果較傳統(tǒng)開腹手術(shù)好。與汪揚(yáng)［6］和張重捷等［7］研究結(jié)果一致。老年病人器官功能出現(xiàn)衰退，病情復(fù)雜多變，常合并有其他系統(tǒng)疾病，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較小，可能是病人術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、ICU入住率明顯少于傳統(tǒng)開腹術(shù)的主要原因，且微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后更易恢復(fù)，使病人的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)明顯縮短。綜合以上分析認(rèn)為關(guān)于老年膽結(jié)石的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）盡量減少創(chuàng)口，有利于老年病人的恢復(fù)；（2）盡量避免結(jié)石殘留，因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能的減退，消化系統(tǒng)能力下降，殘留的結(jié)石易造成膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

雖然手術(shù)治療膽結(jié)石效果顯著，但是部分病人仍會(huì)復(fù)發(fā)［8-9］。因此，本文研究了老年膽結(jié)石病人術(shù)后的復(fù)發(fā)情況及影響其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，老年膽結(jié)石病人術(shù)后2年內(nèi)微創(chuàng)組復(fù)發(fā)率為20.83%，開腹組復(fù)發(fā)率為17.42%，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示，膽總管直徑≥15 mm、有結(jié)石殘留、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目＞1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm是老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。龐爾君等［10］的研究結(jié)果顯示，乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)量≥2枚、膽總管直徑≥10 mm是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張嵐［11］的研究結(jié)果亦顯示，結(jié)石殘留是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石較復(fù)雜，完全清除結(jié)石的難度較大，而未清除干凈的結(jié)石會(huì)造成病人反復(fù)發(fā)生膽管炎，從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)［10，12］。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石療效顯著，與傳統(tǒng)開腹術(shù)比較，并未增加復(fù)發(fā)率。結(jié)石殘留、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目＞1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm、膽總管直徑≥15 mm均是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)盡早識(shí)別，同時(shí)采取針對(duì)性的有效措施進(jìn)行預(yù)防。