麥華德 宋艷玲 林蕓蕓 紀(jì)新博 王雅純 陳明慧 顧申紅

人口老齡化使得老年慢性病成為社會(huì)、家庭及病人的巨大負(fù)擔(dān)［1］。醫(yī)聯(lián)體最早于2013年首先提出，是現(xiàn)代醫(yī)改的新概念，能整合有限的醫(yī)療資源，構(gòu)建小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院及康復(fù)回社區(qū)的分級(jí)診療模式［2］。但是，醫(yī)聯(lián)體實(shí)際實(shí)施過(guò)程中難度相對(duì)較大，且傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)無(wú)法滿足居民需要［3］。全科診療模式是一種綜合了預(yù)防、醫(yī)療、臨床、康復(fù)與保健為一體的學(xué)科，能樹(shù)立“以病人為中心”的理念，充分發(fā)揮生物-心理-社會(huì)服務(wù)模式，能較好地落實(shí)醫(yī)聯(lián)體改革制度［4］。T2DM是老年人的高發(fā)病、常見(jiàn)病，長(zhǎng)期血糖異?？梢鹦摹⒛X、腎等重要臟器損害，影響病人健康［5］。本文以T2DM為例，探討了全科診療模式在以解決老年慢性病為核心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與創(chuàng)新中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年5月我院醫(yī)聯(lián)體?？谑写髨@、金貿(mào)、濱海、金盤(pán)4個(gè)社區(qū)住院治療的老年T2DM病人200例作為對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組100例，男61例，女39例，年齡 60～89歲，平均（75.38±6.78）歲；病程1～15年，平均（9.53±1.51）年；文化水平：高中以下34例，高中及以上66例。觀察組100例，男65例，女35例，年齡 61～92歲，平均（75.84±6.85）歲；病程1～16年，平均（9.56±1.54）年；文化水平：高中以下37例，高中及以上63例。2組性別、年齡、病程及文化水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，病人年齡均≥60 歲［6］；（2）意識(shí)清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠期DM、1型DM或確診為特殊DM的病人；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重感染或伴有惡性腫瘤者；（3）近1個(gè)月非遵醫(yī)囑下服用其他降糖藥物治療或影響本研究結(jié)果者。

1.3 方法 對(duì)照組：給予傳統(tǒng)診療模式。病人入院后嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，為病人建立健康檔案，詳細(xì)記錄病人的基本資料（包括性別、年齡、病程及病史等），加強(qiáng)病人飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉，正確指導(dǎo)病人完成血糖監(jiān)測(cè)［7］。

觀察組：采用全科診療模式。（1）建立個(gè)人檔案。入院后完善有關(guān)檢查，由社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生為病人簽約，為病人建立個(gè)人健康檔案，每個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，知曉病人血糖變化情況，且每次隨訪時(shí)間不低于30 min；對(duì)于病情相對(duì)嚴(yán)重的病人，適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。（2）建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制。T2DM病人家庭以自愿、便利為原則，與全科醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)建立服務(wù)關(guān)系，團(tuán)隊(duì)評(píng)估家庭的健康狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定家庭個(gè)性化管理方案；借助QQ群、微信、短信等社交平臺(tái)、通訊手段，將T2DM健康管理、治療及預(yù)防知識(shí)向病人及家屬進(jìn)行宣教。（3）加強(qiáng)T2DM管理。以家庭為單位，積極開(kāi)展T2DM管理，包括：干預(yù)計(jì)劃、用藥方法、就醫(yī)習(xí)慣及病情監(jiān)測(cè)等，為病人提供干預(yù)、情志調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方法，完成全程、連續(xù)、系統(tǒng)的家庭管理；善于利用信息化網(wǎng)絡(luò)作為平臺(tái)，家庭成員憑借健康卡完成病人身體狀態(tài)評(píng)估；叮囑病人定期到醫(yī)院復(fù)查，加強(qiáng)病人自我管理意識(shí)，改變病人不良的生活習(xí)慣，提高血糖控制率。2組均進(jìn)行1個(gè)月干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）病人滿意度。干預(yù)后1個(gè)月采用醫(yī)院滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)2組診療方法、診療形式、服務(wù)態(tài)度、診療內(nèi)容及整體滿意度進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)總分100分，≥90 分為滿意，統(tǒng)計(jì)滿意病人數(shù)［8］。（2）自我效能。2組治療前、治療后1個(gè)月采用慢性病自我效能量表（CDSES）從情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理及健康問(wèn)題6個(gè)維度對(duì)病人自我效能進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度總分10分，分值越高，自我效能越高［9］。（3）血糖水平、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)2組治療前、治療后1個(gè)月FPG、HbA1c水平進(jìn)行測(cè)定［10］；記錄2組住院時(shí)間、醫(yī)院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組滿意度比較 觀察組治療后1個(gè)月診療方法、診療形式、服務(wù)態(tài)度、診療內(nèi)容及整體滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組自我效能比較 2組診療前自我效能各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后1個(gè)月情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理及健康問(wèn)題評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組血糖水平、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較 2組治療前FPG、HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1個(gè)月FPG、HbA1c、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1 2組病人滿意度比較（n，%，n=100）

表 2 2 組自我效能比較（±s，分，n=100）

表 2 2 組自我效能比較（±s，分，n=100）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

組別 時(shí)間 情緒控制 合理休息 疼痛及不適的控制 自我保健 遵醫(yī)用藥管理 健康問(wèn)題觀察組 治療前 5.79±1.21 6.43±1.35 5.64±1.16 6.09±1.22 6.77±1.53 6.31±1.28對(duì)照組治療后1個(gè)月治療前8.61±1.49*△5.80±1.23 9.12±0.81*△6.45±1.37 8.96±1.11*△5.63±1.15 9.06±0.63*△6.10±1.24 9.10±0.59*△6.78±1.54 8.95±0.68*△6.30±1.27治療后 1 個(gè)月 6.49±1.31 7.83±1.15 7.31±1.13 7.31±1.26 7.23±1.12 6.96±0.84

表3 2組血糖水平、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，n=100）

表3 2組血糖水平、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，n=100）

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01

組別 FPG（mmol/L） HbA1c（%） 住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）治療前 治療后1個(gè)月 治療前 治療后1個(gè)月觀察組 12.49±2.12 8.23±0.71** 9.73±0.97 8.01±1.05** 6.31±0.84** 7326.76±231.69**對(duì)照組 12.50±2.14 10.49±1.36 9.72±0.91 9.24±0.59 8.23±1.12 13258.98±464.73

3 討論

老年T2DM病人由于年齡較大，身體機(jī)能出現(xiàn)減退，再加上病人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，影響病人治療效果。近年來(lái)，全科診療模式在老年T2DM病人中得到應(yīng)用，效果理想。本研究中，觀察組干預(yù)后診療方法、診療形式、服務(wù)態(tài)度、診療內(nèi)容及整體滿意度均高于對(duì)照組 （P<0.05），說(shuō)明全科診療模式用于老年T2DM病人，能提高診療滿意度，利于病人恢復(fù)。全科診療模式屬于一種基層醫(yī)療服務(wù)模式，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三維一體保健體系［11］。老年T2DM病人診療過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)院由于具有良好的醫(yī)療資源，病人能獲得良好的效果，但是上級(jí)醫(yī)院床位等較為緊張，難以滿足臨床所需；而全科診療模式的實(shí)施則能彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)，不僅能拉近病人與醫(yī)生的距離，亦可緩解醫(yī)患關(guān)系，不斷強(qiáng)化病人的生活干預(yù)方式，更好地控制病人血糖，提高病人自我效能。本研究中，觀察組診療后情緒控制、合理休息、疼痛及不適的控制、自我保健、遵醫(yī)用藥管理及健康問(wèn)題評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明全科診療模式有助于提高病人自我效能，提高病人治療耐受性、依從性。同時(shí)，全科診療模式的實(shí)施能對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化管理，減少口服降糖藥、皮下胰島素注射用量，減少DM病人不良反應(yīng)，可獲得良好的近期療效與長(zhǎng)遠(yuǎn)收益，具有個(gè)體性、便捷性等特點(diǎn)，能縮短病人住院時(shí)間，減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力。本研究結(jié)果表明，全科診療模式能縮短住院時(shí)間，改善病人血糖水平。

綜上所述，將全科診療模式用于醫(yī)聯(lián)體老年T2DM病人，能提高滿意度及自我效能，有助于改善病人血糖水平，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。