張景輝 金 嵐 李 俊 吳國(guó)聰 楊 鋆 姚宏偉 楊盈赤 張忠濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

腹部手術(shù)術(shù)后胃腸道暫停蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物無(wú)法得到有效轉(zhuǎn)運(yùn)、患者無(wú)法進(jìn)食，統(tǒng)稱為術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus，POI)。凡超過(guò)預(yù)期時(shí)間胃腸功能未恢復(fù)及其帶來(lái)的一系列癥狀體征則稱之為延遲性術(shù)后腸麻痹(prolonged postoperative ileus，PPOI)[1]。PPOI是一種腹部手術(shù)后常見(jiàn)的胃腸動(dòng)力異常，其臨床特征包括惡心、嘔吐，無(wú)法耐受經(jīng)口飲食，腹脹和排氣、排便延遲[1-2]。相比于“正常的”術(shù)后腸麻痹，PPOI發(fā)生時(shí)期較延遲[3]，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、癥狀較重[2]。

由于不能經(jīng)口進(jìn)食，會(huì)使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足、腸屏障受損、細(xì)菌內(nèi)毒素移位、全身炎性反應(yīng)加重，甚至引起腸源性感染及多器官衰竭[4-5]。患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，還會(huì)增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。最終導(dǎo)致患者術(shù)后合并癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降[6]。

目前對(duì)PPOI的定義大多認(rèn)同是POI的病理延續(xù)，但對(duì)于POI和PPOI準(zhǔn)確的時(shí)間界定仍存在爭(zhēng)議[1]。因?yàn)闆](méi)有國(guó)際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以PPOI發(fā)病率差異較大，腹部手術(shù)后發(fā)病率為3%～32%[2]。不僅如此，近年有關(guān)腹部手術(shù)后PPOI危險(xiǎn)因素的研究[2-3,7]大多是回顧性的，并且使用了不同的定義，所以更使得PPOI真實(shí)發(fā)病率難以估計(jì)。本研究探究開(kāi)腹手術(shù)后延遲性腸麻痹的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步研究PPOI預(yù)防干預(yù)手段提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科2016年7月至2017年12月期間，行開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)的123例患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限；患者及家屬愿意參與本研究，提供書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腔鏡手術(shù)因各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)放的患者；局部復(fù)發(fā)以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，或腫瘤侵犯鄰近器官需聯(lián)合臟器切除者；合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術(shù)的患者；正式評(píng)估PPOI前因任何原因需要再次接受手術(shù)者。以出現(xiàn)PPOI患者為病例組，未出現(xiàn)PPOI的患者為對(duì)照組。項(xiàng)目通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：2016-P2-064-01)。

1.2 PPOI診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2013年奧克蘭大學(xué)基于系統(tǒng)性回顧及全球調(diào)研[1]得出的定義，術(shù)后第4天或以后滿足以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上條件者：(1)過(guò)去12 h內(nèi)有惡心、嘔吐：惡心的程度可分為輕、中、重度。用10分量表區(qū)分，則0分無(wú)不適，1～3分為輕度,4～7分為中度,8～10分為重度。評(píng)分>4分者視為符合該標(biāo)準(zhǔn)。(2)過(guò)去兩餐內(nèi)不能耐受經(jīng)口進(jìn)食：患者不能耐受固體或半固體食物，自我認(rèn)為食量小于過(guò)去的25%符合該標(biāo)準(zhǔn)。(3)過(guò)去24 h內(nèi)沒(méi)有排氣、排便：如接受回、結(jié)腸造口術(shù)的患者，造口袋內(nèi)無(wú)氣體或大便者視為符合該標(biāo)準(zhǔn)。(4)腹脹：臨床定義腹脹為，腹圍增加伴有叩診呈鼓音。腹脹可分為輕、中、重度。腹脹為中-重度者視為符合該標(biāo)準(zhǔn)。(5)影像學(xué)提示腸梗阻：CT或立位腹平片出現(xiàn)胃擴(kuò)張、氣液平、小腸或大腸袢擴(kuò)張，2條及以上即考慮滿足此項(xiàng)。

1.3 資料收集

收集術(shù)前信息包括患者人口學(xué)資料、年齡、性別、民族、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙及飲酒史?；颊呷朐褐饕Y狀及持續(xù)時(shí)間、主要伴隨癥狀、入院體格檢查情況、入院合并疾病、合并疾病藥物治療劑量及用藥時(shí)間、既往手術(shù)史特別是腹部手術(shù)史。術(shù)前化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、血液生物化學(xué)指標(biāo)、止凝血功能、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)志物等。術(shù)前影像檢查及術(shù)前病理情況。術(shù)前禁食時(shí)間，腸道準(zhǔn)備方案，術(shù)前藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療情況。術(shù)中需記錄：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]、麻醉前后生命體征、麻醉方案、麻醉開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉藥物總劑量、麻醉中其他藥物使用情況、手術(shù)切口部位、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(National Nasocomial Infections Surveillance，NNIS)[9]、手術(shù)類型、關(guān)腹方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、消化道重建方式、是否應(yīng)用吻合器。術(shù)中引流放置位置及數(shù)量、腹腔內(nèi)用藥如腹腔內(nèi)化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)粒子置入或防黏連凝膠應(yīng)用。術(shù)后信息：患者術(shù)后初次下地活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、患者術(shù)后引流管及尿管拔除時(shí)間、患者術(shù)后初次飲水時(shí)間及患者術(shù)后初次進(jìn)食半流食時(shí)間。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及嗎啡類藥物用量、術(shù)后其他藥物包括抗生素、抑酸藥物、化痰藥、抗水腫、利尿、基礎(chǔ)合并癥治療藥物等藥物使用劑量及時(shí)間。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)情況?；颊咝g(shù)后是否轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)病房及相關(guān)治療情況?；颊咝g(shù)后第1天和第3天生命體征、化驗(yàn)(血常規(guī)、生化、止凝血功能)。術(shù)后合并癥發(fā)生情況及合并癥分級(jí)、治療方法。術(shù)后有創(chuàng)操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，術(shù)后化驗(yàn)，住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 臨床處理

入組患者根據(jù)不同手術(shù)類型，盡量采取統(tǒng)一的圍手術(shù)期處理。主要包括：腹部手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前8 h禁食、胃及胰十二指腸手術(shù)患者術(shù)晨放置鼻胃管、導(dǎo)尿管于術(shù)中麻醉后置入；術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管、恢復(fù)流食后考慮拔出鼻胃管、于術(shù)后第3天或第4天拔出腹腔引流管和導(dǎo)尿管；根據(jù)個(gè)體的血常規(guī)、血液生物化學(xué)檢查指標(biāo)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)平衡：肛門排氣后給予口服清流飲食并逐步過(guò)渡至固體飲食。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。單因素分析計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比比較使用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

BMI和術(shù)后第3天(postoperative day 3, POD3) K+兩個(gè)因素對(duì)PPOI的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他因素未發(fā)現(xiàn)與PPOI有關(guān)聯(lián)，詳見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

以是否PPOI為因變量，以單因素分析中P<0.2的因素(BMI、年齡、術(shù)前ALB、 POD3 K+)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析(表2)。BMI對(duì)延遲性術(shù)后腸麻痹的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)患者BMI<18.5 kg/m2，出現(xiàn)延遲性術(shù)后腸麻痹的危險(xiǎn)性增加。

表1 PPOI影響因素單因素分析

表2 延遲性術(shù)后腸麻痹相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究主要分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院開(kāi)腹消化道腫瘤根治術(shù)后PPOI的影響因素。PPOI常見(jiàn)的癥狀是腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道功能未恢復(fù)的表現(xiàn)。由于PPOI延遲了患者經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間，會(huì)使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足、腸屏障受損、細(xì)菌內(nèi)毒素移位、全身炎性反應(yīng)加重，甚至引起腸源性感染及多器官衰竭?；颊哂捎诓贿m，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不能離床活動(dòng)，會(huì)增加墜積性肺炎、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[10]。最終導(dǎo)致患者術(shù)后感染合并癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降。這提示臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)并重視PPOI。預(yù)防PPOI發(fā)生，縮短POI時(shí)間能加速患者康復(fù)，提高患者滿意度。

BMI通常被認(rèn)為是反應(yīng)機(jī)體肥胖程度和營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，BMI值較高會(huì)增加患者術(shù)后合并癥發(fā)生率。一般認(rèn)為這與肥胖患者手術(shù)術(shù)野局限造成手術(shù)操作困難、創(chuàng)傷大，術(shù)后合并癥多、炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等因素有關(guān)。而本研究結(jié)果相反，在PPOI和非PPOI患者臨床指標(biāo)對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，PPOI組患者BMI數(shù)值低于非PPOI組(P<0.05)。在單因素和多因素分析中均發(fā)現(xiàn)，BMI過(guò)低(<18.5 kg/m2)是導(dǎo)致PPOI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孟一森等[11]對(duì)膀胱癌根治術(shù)后腸麻痹的危險(xiǎn)因素的研究中,低BMI患者更易發(fā)生腸麻痹，中西方結(jié)論差異可能是BMI標(biāo)準(zhǔn)和人群分布比例不同。按照中國(guó)成人BMI標(biāo)準(zhǔn)[12]，在本研究中，肥胖(BMI≥28 kg/m2)的患者僅為0.5%，BMI最高31.3 kg/m2。在消化道腫瘤患者中，納差、吸收不良、體質(zhì)量下降是常見(jiàn)臨床癥狀，而腫瘤的負(fù)荷又會(huì)增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的消耗。BMI過(guò)低可能意味著患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、體質(zhì)弱、切口愈合差，免疫能力差，抗腫瘤能力弱。事實(shí)上BMI僅計(jì)算了身高和體質(zhì)量，不能準(zhǔn)確反應(yīng)患者肥胖程度和營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)BMI這一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在之后的研究中可應(yīng)用體脂率、皮褶厚度、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表[13]等指標(biāo)來(lái)量化評(píng)估患者肥胖和營(yíng)養(yǎng)水平，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論?？傊狙芯拷Y(jié)果提示在圍手術(shù)期應(yīng)重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良的患者可在術(shù)前積極營(yíng)養(yǎng)支持，適度等待，限期完成手術(shù)治療，可能會(huì)減少PPOI的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)低鉀血癥與PPOI發(fā)生相關(guān)。這可能因?yàn)檠錕+參與多種新陳代謝活動(dòng)，并且能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡。K+是維持細(xì)胞膜表面靜息電位的物質(zhì)基礎(chǔ)，在細(xì)胞的電活動(dòng)中具有重要作用。細(xì)胞外K+濃度升高，將導(dǎo)致細(xì)胞的興奮性升高；反之，細(xì)胞外K+濃度降低，則導(dǎo)致細(xì)胞興奮性降低。胃腸道平滑肌細(xì)胞對(duì)刺激的敏感性減弱，從而使胃腸蠕動(dòng)能力減弱，抑制術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[6]。本研究數(shù)據(jù)記錄了術(shù)后第1天(POD1)和術(shù)后第3天(POD3)的患者化驗(yàn)結(jié)果。本文所述低鉀血癥實(shí)際上是POD3患者血清K+濃度。POD1血清K+濃度與PPOI發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。可能在術(shù)后早期，患者體內(nèi)特別是細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)備有足量的K+，因此低鉀血癥并未能造成胃腸道麻痹。在POD3時(shí)，患者因手術(shù)應(yīng)激、代謝率增高、無(wú)法進(jìn)食，體內(nèi)K+流失明顯，所以此時(shí)出現(xiàn)低鉀血癥的患者更易發(fā)生PPOI。而在多因素分析中，術(shù)后低鉀血癥并未成為影響PPOI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。電解質(zhì)紊亂影響腸麻痹的機(jī)制和相關(guān)性，需要更多針對(duì)性設(shè)計(jì)的研究來(lái)證實(shí)。

本研究具有一定局限性。首先，入組例數(shù)較少，實(shí)際發(fā)生PPOI的患者更少，使得在亞組分析時(shí)出現(xiàn)了困難，所收集臨床資料并未完全用于分析，只能進(jìn)行病例對(duì)照研究。所以結(jié)果可能存在偏差，或者一些實(shí)際有陽(yáng)性意義的危險(xiǎn)因素未被發(fā)現(xiàn)。本研究未納入腹腔鏡手術(shù)，在以后的研究中，將納入腔鏡消化道腫瘤根治術(shù)的患者，以反映PPOI在腹部手術(shù)發(fā)生的真實(shí)情況。

綜上所述，PPOI沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，亦沒(méi)有特效治療和干預(yù)方法，所以臨床醫(yī)生的工作重點(diǎn)在于縮短POI時(shí)間，預(yù)防PPOI發(fā)生。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低BMI及術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥可能為PPOI的危險(xiǎn)因素。這提醒在臨床工作中需在術(shù)前積極提升患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后積極維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，減少PPOI發(fā)生。