白志杰 王新勝 馬洪順 劉 謙

(天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科,天津 300192)

目前，前列腺癌的早期診斷越來越受到重視，確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是前列腺穿刺活檢，然而前列腺癌患者通常存在多灶性特征，同時瘤體也不會有包膜出現(xiàn)，由于超聲影像技術(shù)引導(dǎo)多數(shù)情況下無法對患者病灶組織展開針對性地活檢穿刺，對此，臨床上多將隨機抽取腺體組織展開系統(tǒng)性穿刺活檢作為前列腺癌專業(yè)診斷工作中的首選措施[1-2]。近年來，隨著3.0T多參數(shù)磁共振成像(multiparameter magnetic resonance imaging，mpMRI)技術(shù)的發(fā)展，針對可疑前列腺病灶的靶向精準(zhǔn)定位穿刺技術(shù)逐漸進步[3]，目前已成為診斷前列腺癌最有效的影像學(xué)檢查方法[4]。本研究分析了聯(lián)合應(yīng)用mpMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)在前列腺癌患者中實施前列腺靶向穿刺時的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年5月至2019年1月間就診于天津市第一中心醫(yī)院且經(jīng)MRI診斷后發(fā)現(xiàn)的40例前列腺癌疑似患者為研究對象，年齡46～85歲，平均年齡(65.59±2.11)歲; mpMRI檢查后發(fā)現(xiàn)可疑病灶1～2個。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)濃度1.09～33.60 ng/mL，平均(8.79±0.12)ng/mL。本研究經(jīng)天津市第一中心醫(yī)院臨床科研項目倫理委員會批準(zhǔn)[2018N072KY]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI診斷

采用美國GE公司提供的3.0T MRI對40例患者進行診斷，具體有T1加權(quán)序列、高清T2加權(quán)序列、動態(tài)對比增強磁共振成像(dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging，DCE-MRI)4D-Tissue序列、多b值磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy imaging,MRS)檢查，閱片由兩名專業(yè)醫(yī)師進行，明確可疑區(qū)域后，對常規(guī)T2WI、DWI和DCE圖像按照第二版前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system version 2，PI-RADS V2)標(biāo)準(zhǔn)評分，并達成一致意見。

1.2.2 MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺

將MRI DICOM文件導(dǎo)入至丹麥BK公司提供的bk2300一體化經(jīng)會陰mpMRI-US融合靶向穿刺平臺中，在高清T2序列勾畫前列腺輪廓，在功能序列上勾畫病灶靶區(qū)，并校準(zhǔn)不同序列間可能存在的體位偏差。實時融合基于mpMRI圖像進行的勾畫數(shù)據(jù)及超聲圖像，借助穿刺柵格板引導(dǎo)予以靶向穿刺，各融合靶區(qū)均分別穿刺2～3針(圖1、2)。

圖1 融合穿刺主界面Fig.1 Main interface of fusion punctureA real-time ultrasound sagittal plane (upper) and a cross section (bottom). The white curve indicated the prostate contour. The red curve indicated a suspicious lesion delineated by functional sequences (such as DWI ADC). The green mark indicated the actual location of the puncture. The red line indicated the intersection line of the real-time ultrasonic sagittal plane and the cross section. DWI: diffusion weighted imaging; ADC： apparent diffusion coefficient.

圖2 基于磁共振信息勾畫的3D渲染圖Fig.2 3D rendering based on MRI informationFluoroscopic display of spatial location and lesions in the prostate. MRI： magnetic resonance imaging.

1.2.3 超聲技術(shù)引導(dǎo)下的經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺

融合靶向穿刺后，自由手超聲引導(dǎo)下給予患者行經(jīng)會陰前列腺12針系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，所有標(biāo)本行頭端染色后以4%(體積分?jǐn)?shù))甲醛對穿刺標(biāo)本組織進行固定后，送至病理科進行專業(yè)檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，兩組比較分析采用配對χ2檢驗或配對秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺針數(shù)與陽性率

40例前列腺癌疑似患者于前列腺靶向穿刺中均接受mpMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)，系統(tǒng)穿刺共有479針，有69針為陽性(病理確診為前列腺癌)，單針的陽性率達到14.41%(69/479)。所有病灶均展開靶向穿刺各2～3針，穿刺針數(shù)共103針，有49針為陽性，單針的陽性率達到47.57%(49/103)，靶向穿刺針數(shù)的陽性率高于系統(tǒng)穿刺針數(shù)的陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 靶向穿刺及系統(tǒng)穿刺針數(shù)陽性率比較Tab.1 Comparison of the positive rate of the number of targeted and systematic punctures n(%)

2.2 確診結(jié)果

40例疑似患者中，靶向穿刺及前列腺系統(tǒng)穿刺確診27例(67.50%)，剩余13例中有2例為非特異性的肉芽腫性前列腺炎患者，其他均為良性前列腺增生患者。27例確診患者中，系統(tǒng)穿刺顯示為陽性且靶向穿刺顯示為陰性的患者有6例(22.22%)，系統(tǒng)穿刺顯示為陰性且靶向穿刺顯示為陽性的患者有9例(33.33%)，靶向穿刺以及系統(tǒng)穿刺均顯示為陽性的患者有12例(44.44%)。靶向穿刺確診患者為21例(52.50%)，系統(tǒng)穿刺確診患者18例(45.00%)，兩種穿刺方法確診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.607),詳見表2。

表2 系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺對前列腺癌檢出情況比較

2.3 Gleason評分

本研究中確診的27例前列腺癌中，Gleason 評分為6分及以下者6例，7分者13例，8分以上者8例。其中系統(tǒng)穿刺技術(shù)確診的18例患者中，4例(22.22%)患者Gleason評分為6分及以下，8例(44.44%)患者Gleason評分為7分，6例(33.33%)患者Gleason評分為8分及以上。靶向穿刺技術(shù)確診的21例中，4例(19.05%)患者Gleason評分為6分及以下，10例(47.62%)患者Gleason評分為7分，7例(33.33%)患者Gleason評分為8分及以上。兩種穿刺方法確診的患者Gleason評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=1.342，P=0.180)，詳見表3。靶向穿刺以及系統(tǒng)穿刺均顯示為陽性的12例患者中，有5例患者的靶向穿刺Gleason評分比系統(tǒng)穿刺更高。

表3 靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺病理Gleason評分比較

2.4 PI-RADS評分與陽性率

在40例可疑患者中，發(fā)現(xiàn)有43個可疑病灶，其中有7個低危病灶(影像評分在2分及以下)，7個中危病灶(3分)，29個高危病灶(4分)。給予所有可疑病灶分別穿刺2～3針，低危病灶的陽性率達到28.57%(2/7)，中危病灶的陽性率達到42.86%(3/7)，高危病灶的陽性率達到65.52%(19/29)。

3 討論

前列腺癌近年來較為多發(fā)，具有診療和預(yù)后難度大等特征，且前列腺癌患者的前列腺特異性抗原濃度極易出現(xiàn)異常升高，同時直腸指診結(jié)果也會呈現(xiàn)出異常狀態(tài)，需進行詳細檢查[5]。對于前列腺癌疑似病例，應(yīng)用傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的方法診斷率未達到理想的水平，且隨著穿刺針數(shù)的增加，出血、尿潴留、感染及直腸損傷等術(shù)后合并癥也隨之增加[6]。臨床多選擇超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺活檢技術(shù)進行診斷，然而應(yīng)用該診斷技術(shù)對患者進行初次穿刺時，可能存在漏診問題，加之病灶組織樣本采集具有隨機性，無法對患者的可疑區(qū)域展開針對性取材，影響診斷質(zhì)量，因此需優(yōu)化前列腺癌診斷技術(shù)[7]。

mpMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺彌補了超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺活檢技術(shù)在隨機取樣方面的不足，可提高穿刺結(jié)果的陽性率[8]。經(jīng)過多參數(shù)MRI靶向穿刺的可疑病灶位置與前列腺切除手術(shù)標(biāo)本的腫瘤位置相一致[9]。本研究對40例前列腺癌疑似患者進行mpMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺后，靶向穿刺及前列腺系統(tǒng)穿刺確診27例，陽性率67.50%，而單純系統(tǒng)穿刺確診患者18例，陽性率45.00%?？梢姡琺pMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺活檢陽性率高于系統(tǒng)穿刺，但并未表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(P>0.05)。與此同時，本研究還顯示，mpMRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺單針的陽性率達到47.57%，而系統(tǒng)穿刺單針的陽性率為14.41%，靶向穿刺單針的陽性率顯著高于系統(tǒng)穿刺(P<0.05)，也表明靶向穿刺僅用了較少的穿刺針數(shù)就達到甚至高于系統(tǒng)穿刺的腫瘤檢出率。

Gleason評分是前列腺癌患者病理分級的重要指標(biāo)，對于制定適合患者的專業(yè)治療方案起著決策性作用，然而一旦高危患者出現(xiàn)漏診問題，會直接影響患者預(yù)后質(zhì)量的有效評估及專業(yè)治療措施的制定[10-11]。Gayet 等[12]通過系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，在對疑似前列腺癌患者行靶向性穿刺活檢和系統(tǒng)性穿刺活檢結(jié)果中，前列腺癌總檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，靶向穿刺以及系統(tǒng)穿刺均顯示為陽性的12例患者中，有5例患者的靶向穿刺Gleason評分高于系統(tǒng)穿刺，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明系統(tǒng)穿刺仍有其應(yīng)用價值，而靶向穿刺技術(shù)和系統(tǒng)穿刺聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)減少對前列腺癌高?；颊叩穆┰\。

目前有學(xué)者[13]認為，在mpMRI的基礎(chǔ)上進行PI-RADS評分是對可疑前列腺癌病灶的臨床診斷中的一種重要方法。Costa等[14]的研究表明，PI-RADS評分能夠有效預(yù)測靶向穿刺陽性結(jié)果，通過應(yīng)用MRI技術(shù)對可疑病灶組織的影像學(xué)分級與穿刺結(jié)果之間密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，40例可疑患者中共有43個可疑病灶，其中低危病灶的陽性率為28.57%，中危病灶的陽性率為42.86%，高危病灶的陽性率為65.52%，表明PI-RADS評分系統(tǒng)對提高前列腺癌檢出率有指導(dǎo)作用，應(yīng)用MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺可提高有臨床意義的前列腺癌檢出率，有助于減少漏診高危前列腺癌患者，且能降低沒有臨床意義的低危前列腺癌的檢出率。

MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺還能提升穿刺質(zhì)量，基于傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺技術(shù)，在不對患者體位進行改變的基礎(chǔ)上，基于其可疑病灶展開針對性靶向穿刺，具有操作便捷性的特征[15]。需強調(diào)的是，MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺仍有不足之處：其一，靶向穿刺依賴于MRI診斷結(jié)果，即以MRI診斷出的可疑病灶進行靶向穿刺，因此對于設(shè)備參數(shù)、設(shè)備質(zhì)量以及醫(yī)師操作技術(shù)都提出較高要求；其二，MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺還可能會有誤差出現(xiàn)，在對體積偏小，即直徑介于3～5 mm的病灶組織進行診斷時，仍然可能出現(xiàn)漏診問題；其三，MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)的前列腺靶向穿刺在成本效益方面還需展開深入研究[16]。

綜上所述，MRI與超聲融合導(dǎo)航技術(shù)在前列腺靶向穿刺的應(yīng)用具有較高價值，能夠以較少的穿刺針數(shù)檢出高危的前列腺癌，同時聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，可提高前列腺癌穿刺活檢的陽性檢出率，而且可減少對高Gleason評分的前列腺癌患者的漏診。