胡 琪 鐘 正 劉激揚 湯渝玲 周志國 劉 萍 閻昱升 李 波

(長沙市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，長沙 410005)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV2)引起的急性傳染性疾病[1]。感染病毒的人會出現(xiàn)程度不同的癥狀，有的只是發(fā)燒或輕微咳嗽，有的會發(fā)展為肺炎，有的則更為嚴(yán)重甚至死亡。其主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。其傳染性強，人群普遍易感，國家衛(wèi)生健康委員會已將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。截至2020年2月24日，SARS-CoV2已造成近7萬人感染，死亡人數(shù)2千余人[2]，且人數(shù)仍在不斷上升。本文通過對長沙市第一醫(yī)院已治愈出院的57例患者的胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)資料進行總結(jié)分析，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療方案，旨在探討CT在診療COVID-19患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長沙市第一醫(yī)院2019年12月至2020年2月12日收治并已治愈出院的57例確診新型冠狀病毒肺炎的病例資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[3]，其中輕型2例、普通型45例、重型10例、危重型0例。男性30例，女性27例，年齡2～75歲，平均年齡(43.1±3.9)歲。有癥狀者51例，存在發(fā)熱39例，咳嗽35例，鼻塞、咽痛12例，胸悶、氣促8例，乏力、納差7例，腹瀉4例，頭暈1例，大多癥狀輕微可以耐受，無明顯癥狀因有流行病學(xué)接觸史篩查發(fā)現(xiàn)6例。

1.2 實驗室資料

白細胞計數(shù)下降48例，正常范圍9例，升高0例，淋巴細胞計數(shù)減少42例。C-反應(yīng)蛋白升高34例，血沉升高30例，降鈣素原升高2例。

1.3 檢查設(shè)備及方法

所有患者在入院時行常規(guī)胸部CT檢查，之后間隔3～5 d復(fù)查。采用德國西門子Emotion DUO雙螺旋CT掃描機，電壓130 kV，60～70 mAs，層厚5 mm，重建間隔1 mm，時間13～19 s，螺距1.0～1.3。掃描范圍從肺尖連續(xù)掃描至肺底。

2 結(jié)果

胸部CT特征：在57例患者中，有55例患者入院時已出現(xiàn)肺部病變，占96.5%(55/57)，其中局限性改變7例，雙肺彌漫性改變48例，兩者均以胸膜下、肺底分布為主。局限性改變表現(xiàn)為單一磨玻璃影4例，磨玻璃影合并實變2例，主要呈實變影1例。雙肺彌漫性改變主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影15例，實變影為主9例，實變影合并磨玻璃影24例，另有2例患者合并一側(cè)少許胸腔積液，1例合并蜂窩狀及網(wǎng)格狀影。入院后3～5 d 病變明顯，進展者12例(范圍擴大或?qū)嵶冊龆?，34例明顯吸收，16例無明顯變化。入院時有癥狀者51例，占89.5%(51/57)。入院后3～5 d癥狀改善32例，癥狀加重9例，無明顯變化16例，其中肺部病變明顯進展僅有4例存在臨床癥狀加重，病變明顯,進展后均進行調(diào)整治療方案，3～5 d后再次復(fù)查胸部CT，肺部病變吸收病例全部進一步吸收，肺部病變進展病例病變均較前吸收，有3例患者出現(xiàn)纖維條索影。詳見圖1,2。

3 討論

新型冠狀病毒因人群普遍易感，傳染性較強，目前已造成近7萬余人感染[3]，嚴(yán)重危害全人類生命健康。目前病毒核酸檢測是臨床診斷新型冠狀病毒肺炎的主要方法之一，但因其有對采樣醫(yī)務(wù)人員造成傳染、檢測技術(shù)及實驗室設(shè)施要求高、等待時間較長等缺陷。目前已有報告[4]顯示連續(xù)兩次陰性，第三次為陽性的病例，認為核酸檢測可能存在一定的假陰性及假陽性，而假陰性結(jié)果可能導(dǎo)致患者漏診而延誤患者隔離及治療，從而導(dǎo)致疾病擴散。胸部CT具有無創(chuàng)、方便快速等優(yōu)點，在早期發(fā)現(xiàn)肺部病變、確定病變性質(zhì)是敏感而可靠的，已廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷及治療評估。目前，有多位學(xué)者[5-7]已總結(jié)新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)特征，用于篩查及輔助診斷?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療快速建議指南》[8]強烈推薦完善胸部CT，總結(jié)常見CT表現(xiàn)：主要分布(胸膜下、沿支氣管血管束為主)、數(shù)量(3個以上多發(fā)病灶多見)、形狀(斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、團塊、蜂窩樣或網(wǎng)格狀、條索狀等)、密度(多不均勻、呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石改變、實變及支氣管壁增厚等)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎病變迅速吸收Fig.1 COVID-19 pathological change was quickly absorbedMultiple solid changes in both lungs with ground glass shadows(1a) and obviously absorbed after 3 days(1b). Increased multiple patchy density increase in both lungs(2a) and obviously absorbed after 3 days(2b). Large consolidation of the right upper lobe(3a) and obviously absorbed after 3 days(3b).

圖2 新型冠狀病毒肺炎病變迅速進展Fig.2 COVID-19 pathological change progressed rapidlyIncreased multiple patchy density shadows and ground glass shadows in both lungs(4a) and significant increase after 3 days(4b). Increased lamellar density of the lower left lung mass(5a) and the lesions expanded and new lesions appeared after 3 days(5b). A little flaky exudation of the right lower lung(6a) and significant increase after 3 days(6b).

本組57例患者入院時大多數(shù)存在以磨玻璃及實變影為主、分布以胸膜下及肺底為主的影像學(xué)改變，符合新型冠狀病毒感染的肺炎的常見影像學(xué)改變，有2例患者入院時肺部無異常發(fā)現(xiàn)，隨訪兩次仍未見明顯異常，考慮可能與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、治療等有關(guān)，提示需警惕輕型病例的存在(有病原學(xué)依據(jù)如核酸陽性，影像學(xué)無肺炎表現(xiàn))，因為該類患者最易漏診而導(dǎo)致疾病傳播。雖臨床已總結(jié)新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)特征，但仍與其他病毒如流感病毒、腺病毒及支原體、衣原體等非典型病原體有一定相似特征表現(xiàn)，故不可完全憑胸部CT進行診斷及治療。

近日，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]把肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展大于50%者按重型管理，表明影像學(xué)檢查對評估新型冠狀病毒感染的肺炎嚴(yán)重程度具有重要意義。有文獻[9]顯示嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征肺部病變可在數(shù)日內(nèi)迅速進展，故本組病例在治療過程中進行間隔3～5 d復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)大部分病例在治療后癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均好轉(zhuǎn)，有部分病例出現(xiàn)影像學(xué)明顯進展，但僅少許有癥狀加重，提示患者癥狀與胸部影像學(xué)不平行，表現(xiàn)為影像學(xué)重而臨床癥狀輕，可能與病毒感染特性及患者耐受性有關(guān)，對該部分患者進行影像學(xué)觀察至關(guān)重要。同時可以發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎胸部影像學(xué)變化快速，可3～5 d內(nèi)明顯吸收，也可迅速進展，定期監(jiān)測胸部CT，可以動態(tài)了解患者病情轉(zhuǎn)向，當(dāng)病情惡化加重時可及早調(diào)整治療方案，避免免疫炎性反應(yīng)風(fēng)暴損害肺部等加劇患者病情[10]。因連續(xù)兩次病毒核酸陰性，仍有第三次檢測陽性可能，故目前把肺部病變明顯吸收也作為出院標(biāo)準(zhǔn)重要條件之一，如連續(xù)兩次核酸陰性而肺部病變無明顯吸收，建議繼續(xù)隔離治療。

總之，胸部CT對新型冠狀病毒肺炎的篩查及診斷具有重要價值，但需警惕有輕型病例的存在，并需與其他病毒、支原體、衣原體等病原體感染相鑒別，與病毒核酸檢測結(jié)合可更好的避免誤診及漏診。在治療過程中，定期監(jiān)測胸部CT(間隔3～5 d)，可更好地了解病情變化，及早調(diào)整治療方案。同時胸部CT作為出院標(biāo)準(zhǔn)重要條件之一。