曾 崢 劉 洋 王 冰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科,北京 100070)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨退變，繼發(fā)骨質(zhì)增生而引起的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，矯正關(guān)節(jié)畸形、重建關(guān)節(jié)功能的重要方法。隨著社會的老齡化，接受TKA治療的患者數(shù)量呈上升趨勢。TKA的假體分為后交叉韌帶替代型(posterior cruciate-substituting，PS)假體和后交叉韌帶保留型(posterior cruciate-retaining，CR)假體。目前，臨床上對于如何選擇PS假體和CR假體存在較大爭議。本研究回顧性分析PS假體與CR假體對初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

本研究為回顧性研究。選取2015年8月至2018年7月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者67例。所有患者符合2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的骨性關(guān)節(jié)炎診治標(biāo)準(zhǔn)，均為初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?；枷?nèi)外翻畸形<15°，屈曲畸形<30°。 2015年8月至2017年8月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科一直應(yīng)用的后交叉韌帶保留型假體(LINK Gemini)為CR組，35例。2017年9月起，因北京市醫(yī)藥陽光采購綜合管理平臺目錄變化，本科開始應(yīng)用的后交叉韌帶替代型假體(STRYKER Triathlon)為PS組，32例?？紤]到性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、術(shù)前活動度(range of motion, ROM)、術(shù)前美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery knee score, HSS)等因素，故回顧性挑選出67例患者。 CR組男性12例，女性23例；平均年齡(67.6±4.3)(63～76)歲。PS組男性10例，女性22例；平均年齡(68.5±5.1)(62～78)歲。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者平臥于手術(shù)臺上，大腿根部置充氣止血帶。膝前正中縱向切口，髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨，切除部分髕下脂肪墊，充分暴露膝關(guān)節(jié)，切除前交叉韌帶及半月板，咬除關(guān)節(jié)邊緣增生的骨贅，松解軟組織。脛骨側(cè)采用髓外定位，安裝脛骨髓外定位桿(近端在前交叉韌帶的止點或脛骨平臺中線的中前1/3處，遠端抱踝)，3°后傾，以脛骨平臺最低點內(nèi)2(mm)外9(mm)原則截骨。股骨側(cè)遠端截骨選用髓內(nèi)定位，根據(jù)術(shù)前下肢全長X線片測量股骨機械軸與下肢力線軸的夾角確定外翻角，外旋3°截骨。CR組保留后交叉韌帶。PS組切除后交叉韌帶，并行髁間截骨。安裝試模，測試下肢力線、關(guān)節(jié)活動度，沖洗關(guān)節(jié)腔。依次安裝脛骨、股骨假體，骨水泥固定。所有病例均未行髕骨置換，但需對髕骨修整軟骨面，咬除邊緣骨贅，周圍去神經(jīng)化處理。沖洗傷口，放置引流管一枚，逐層關(guān)閉切口，棉墊加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及指標(biāo)采集

術(shù)后12～24 h開始低分子肝素(那屈肝素鈣 0.4 mL/d)抗凝治療。術(shù)后1～2 d拔除傷口引流管。鼓勵患者盡早進行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第2～3 d可扶助步器下床負重活動，術(shù)后2周傷口拆線。向患者及家屬宣教膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，并發(fā)放宣教手冊，定期于1、3、6個月門診隨訪和評估。

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者性別、年齡、BMI、ROM、HSS評分等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1 。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，無感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等合并癥。CR組有5例，PS組有4例患者出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)過低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)。PS組患者手術(shù)時間(91.77±6.53)min大于CR組(87.48±5.83)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PS組術(shù)后引流量(315.81±18.34)mL明顯大于CR組(203.67±14.59)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在住院時間方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 兩組患者隨訪膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分等比較

兩組患者均獲得隨訪，在術(shù)后1、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度、HSS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3、4。兩組在隨訪末期未顯示假體松動、假體周圍骨溶解、假體周圍X線透亮帶等跡象(圖1、2)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)病，該病與性別、年齡、遺傳、創(chuàng)傷及體質(zhì)等因素相關(guān)[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療分成階梯治療：①一般治療；②藥物治療；③關(guān)節(jié)鏡治療；④脛骨高位截骨和單髁治療；⑤全膝關(guān)節(jié)置換。TKA被廣泛應(yīng)用于治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，可有效地改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛和活動度。TKA假體根據(jù)是否保留后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)分為PS假體和CR假體。自20世紀(jì)70年代起，關(guān)于后交叉韌帶是否保留就一直存在爭議。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、引流量、住院天數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

圖1 CR組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后6個月正側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Pre-operation and six months post-operation X-ray(CR prosthesis)CR: posterior cruciate-retaining.

圖2 PS組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后6個月正側(cè)位片F(xiàn)ig.2 Pre-operation and six months post-operation X-ray(PS prosthesis)PS: posterior cruciate-substituting.

3.1 CR假體的特點

CR假體的設(shè)計是為了保留膝關(guān)節(jié)正常運動學(xué)機制，在PCL緊張的狀態(tài)下，使股脛接觸點在屈曲時后移，從而增加膝關(guān)節(jié)的活動度，這對于爬山、爬樓等至關(guān)重要。CR假體置換的優(yōu)勢[2-4]：①保留后交叉韌帶的同時維系膝關(guān)節(jié)的中央穩(wěn)定線，維持膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性；②保留髁間骨量，減少了創(chuàng)傷，避免髁間窩自體骨量的丟失，有利于將來可能需要的翻修術(shù)；③保留后交叉韌帶的本體感覺和應(yīng)力傳導(dǎo)功能，減少假體-骨水泥-骨組織界面應(yīng)力傳導(dǎo)功能；④保留后交叉韌帶能降低脛骨表面的摩擦力、脛骨假體的松動和磨損；⑤后交叉韌帶在關(guān)節(jié)屈曲運動時能保證股骨髁后移，在屈曲時，能夠少許內(nèi)外旋。

CR假體置換的劣勢[4-6]：①后交叉韌帶保留隨著時間及運動負荷的增加而拉長，會出現(xiàn)屈曲位和前后位的不穩(wěn)定；②CR假體要求等量截骨，需要平整的脛骨關(guān)節(jié)面，手術(shù)難度較高，對恢復(fù)關(guān)節(jié)力線的要求也高；③對于屈曲攣縮或外翻畸形的患者，保留后交叉韌帶使軟組織平衡更加困難；④術(shù)野暴露有限，操作更困難，假體植入精確度降低；⑤后交叉韌帶過緊可導(dǎo)致股骨的過度后滾，從而導(dǎo)致晚期的后側(cè)磨損。

3.2 PS假體的特點

PS 假體的設(shè)計主要是通過改變假體的形狀來提高前后方向的限制性。PS假體置換的優(yōu)勢[7-11]：①后交叉韌帶切除以及髁間截骨使術(shù)野暴露清晰，有利于截骨操作和軟組織松解平衡；②手術(shù)操作簡單，能夠糾正嚴(yán)重的屈曲畸形；③方便清除股骨髁后方的骨贅；④PS假體和聚乙烯襯墊的吻合性更好，避免了術(shù)后脛骨平臺的前移。

PS假體置換的劣勢[11-14]：①PS假體的脛骨中央柱裝置是磨損的高發(fā)部位，在膝關(guān)節(jié)過伸時，股骨髁假體撞擊中央柱，造成其斷裂；②易出現(xiàn)脛骨后磨損和破損，導(dǎo)致脛骨脫位發(fā)生概率增加；③增加了假體-骨水泥-骨組織界面間的應(yīng)力；④增加了股骨髁間的截骨量。

3.3 臨床療效

兩類假體的臨床療效都相當(dāng)良好，TKA術(shù)后的優(yōu)良率超過90%。假體10年生存率超過96%[15-16]。在本實驗中，CR組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動度為(89.3±5.7)°，術(shù)后1、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度分別為(99.3±3.8)°、(108.4±4.5)°和(109.3±4.1)°。PS組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動度為(87.6±3.8)°，術(shù)后1、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度分別為(100.4±4.1)°、(109.1±3.2)°和(110.2±3.3)°。兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前均明顯改善。

CR組患者術(shù)前的HSS評分為(36.5±4.3)分，術(shù)后1、3、6個月的HSS評分分別為(83.2±2.1)分、(85.6±1.9)分和(86.5±2.7)分。PS組患者術(shù)前的HSS評分為(37.3±4.9)分，術(shù)后1、3、6個月的HSS評分分別為(82.8±2.5)分、(85.8±2.2)分和(86.8±1.8)分。兩組患者HSS評分較術(shù)前都明顯提高。

兩組患者之間膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PS組手術(shù)時間、術(shù)后引流量大于CR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在住院時間方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 假體的選擇

目前，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度骨性關(guān)節(jié)炎的主要方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日趨成熟，手術(shù)成功率和假體生存率有很大的提高，但關(guān)于選擇CR或PS假體仍然是當(dāng)前爭論熱點。有學(xué)者[10]認(rèn)為切除后交叉韌帶可增加膝關(guān)節(jié)的活動度。但Chaudhary等[17-18]認(rèn)為CR組和PS組患者在膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度、生活質(zhì)量評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[19-21]認(rèn)為CR和PS兩組患者在膝關(guān)節(jié)活動度、臨床療效、假體生存率和影像學(xué)表現(xiàn)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Seon等[22]則認(rèn)為CR患者在負重狀態(tài)下的最大屈曲角度、股骨后滾等方面優(yōu)于PS，但在臨床療效方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Rand等[23]隨訪兩組患者后發(fā)現(xiàn)，PS組假體的生存率為91%，CR組為76%。Abdel等[24]的回顧性分析顯示，CR假體的生存率明顯優(yōu)于PS組假體(90%vs77%)。在本研究中，兩組患者之間膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PS組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量比CR組略長。故筆者認(rèn)為兩組患者的臨床療效均良好。CR假體的手術(shù)步驟相對要少，這也相應(yīng)減少了手術(shù)時間和術(shù)后引流量。CR假體因為PCL的保留，操作要更局限，植入要更精確。考慮到PCL的生物有效性，對于存在嚴(yán)重內(nèi)外翻或者屈曲畸形以及類風(fēng)濕病患者，往往不選擇CR假體，這部分患者的手術(shù)難度也較大。目前較公認(rèn)的觀點認(rèn)為CR假體對于術(shù)前無明顯畸形的膝關(guān)節(jié)置換效果良好，而對于術(shù)前有明顯畸形的膝關(guān)節(jié)置換效果欠佳。

綜上所述，本文中采用的CR及PS假體在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期均獲得良好的效果。本組病例側(cè)重于兩種假體的早期療效，隨訪時間短，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)假體松動、假體下沉、襯墊脫位、磨損及骨溶解等合并癥，需要進一步隨訪觀察長期療效。在臨床中，應(yīng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)的情況和術(shù)者的個人經(jīng)驗來選擇假體。