張菊霞 黃 梟 吳安石

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科,北京 100020)

目前全身麻醉(以下簡(jiǎn)稱(chēng)全麻)術(shù)中患者體溫很容易被忽視[1]，術(shù)中低體溫發(fā)病率從6%到90%不等[2]。術(shù)中低溫會(huì)影響機(jī)體細(xì)胞的各種功能，從而造成凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]；同時(shí)還會(huì)增加傷口的感染概率[4]；延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間[5]；增加術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生概率[6]。

術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)非常重要，其中無(wú)創(chuàng)、精確、便捷的體溫監(jiān)測(cè)方法是術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)的首選[7]。目前已有的體溫監(jiān)測(cè)位點(diǎn)包括肺血溫度、口腔溫度、直腸溫度、腋窩溫度、鼓膜溫度等[8]，其中SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管測(cè)量的肺動(dòng)脈血液溫度最接近體核溫度，是體溫測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。但其需要留置侵襲性肺動(dòng)脈導(dǎo)管，不能普遍應(yīng)用于一般手術(shù)體溫監(jiān)測(cè)，且價(jià)格較昂貴。而其中鼓膜溫度監(jiān)測(cè)特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便[9]，將體溫探頭放置于耳內(nèi)可反映血液溫度，且較其他部位安全、方便。鼓膜溫度主要原理為能反映血流豐富的腦組織的溫度，鼓膜溫度監(jiān)測(cè)敏感準(zhǔn)確，可反映中心體溫的快速變化，故是臨床上常用的測(cè)溫部位。本試驗(yàn)選取HTP102型鼓膜溫度傳感器具有操作便捷、無(wú)創(chuàng)、持續(xù)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，并能通過(guò)藍(lán)牙無(wú)線傳輸，將原始數(shù)據(jù)傳入云端，便于日后的調(diào)閱和科學(xué)研究。

本文旨在通過(guò)比較HTP102型無(wú)創(chuàng)持續(xù)鼓膜溫度傳感器與SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管對(duì)全麻術(shù)中行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的體溫監(jiān)測(cè)，來(lái)研究?jī)烧叩南嚓P(guān)性和一致性，從而探討HTP102鼓膜溫度傳感器用于體溫監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，從而將其廣泛應(yīng)用于臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2018年4月23日至2018年7月21日期間擇期行不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者40例，其中男性31例，女性9例，平均年齡為(65±9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<25者16例，25～30之間者19例，BMI>30者5例；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲；性別不限；紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association，NYHA分級(jí))Ⅱ～Ⅲ級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；簽署知情同意書(shū)者。排除以下患者：各種原因無(wú)法行測(cè)量鼓膜溫度者；術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生惡性心臟不良事件者。本試驗(yàn)已獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-科-13)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)備案 (ChiCTR1800015759)。病例入選流程見(jiàn)圖1。

圖1 參與者流程圖Fig.1 Participant flow diagram

1.2 手術(shù)流程

所有患者入手術(shù)室后連接宙斯麻醉機(jī)(Draeger公司，德國(guó))面罩供氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、五導(dǎo)聯(lián)心電圖和脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通路。局部麻醉(以下簡(jiǎn)稱(chēng)局麻)下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，用于監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。將溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)傳感器戴在患者耳上，連接至多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者鼓膜溫度。誘導(dǎo)：依托咪酯0.1～0.3 mg/kg，舒芬太尼1～2 μg/kg,羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。待上述藥物起效后行氣管插管機(jī)械通氣。維持呼氣末二氧化碳30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3～8 mg·kg-1·h-1，維持腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)數(shù)值40～55。輸注羅庫(kù)溴銨30～40 mg/h，維持肌肉松弛。經(jīng)右鎖骨下靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管，連接vigilance心輸出量監(jiān)測(cè)儀(Edwards公司，美國(guó))用于監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈血溫度。于開(kāi)胸前5 min和關(guān)胸前5 min追加舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg。應(yīng)用血管活性藥物維持心率和血壓穩(wěn)定。若術(shù)中心率<45次/min，給予阿托品0.3 mg；若平均動(dòng)脈壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)水平25%或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜脈注射去甲腎上腺素，必要時(shí)靜脈應(yīng)用腎上腺素。術(shù)后保留氣管導(dǎo)管送回心外科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行觀察。手術(shù)室溫度25～27 ℃，濕度40%～53%。

1.3 數(shù)據(jù)收集

觀察指標(biāo)：術(shù)前(T1)、手術(shù)切皮(T2)、開(kāi)胸(T3)、開(kāi)胸后10 min(T4)、1 h(T5)、2 h(T6)、3 h(T7)、關(guān)胸(T8)、手術(shù)結(jié)束(T9)時(shí)患者血溫及鼓膜溫度。記錄術(shù)中低體溫時(shí)間、液體出入量、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24、48 h縱隔引流量、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)天數(shù)、總住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本量計(jì)算：本試驗(yàn)為單樣本診斷性試驗(yàn)，評(píng)估新型無(wú)創(chuàng)持續(xù)鼓膜溫度測(cè)量裝置所測(cè)的體溫與金標(biāo)準(zhǔn)肺血溫度對(duì)比是否準(zhǔn)確。計(jì)算公式如下：

n代表樣本量，Z1-α/2查表可知為1.96，δ為容許誤差，參考文獻(xiàn)本試驗(yàn)靈敏度與特異度的容許誤差均為0.1，p代表靈敏度(pse)或者特異度(psp),通過(guò)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)可知pse為0.8，psp為0.9。

將上述數(shù)值代入到該公式可得n=34或62，通常選擇其中任一數(shù)值為樣本量，考慮到試驗(yàn)過(guò)程可能有脫落，最終樣本量定為40。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本試驗(yàn)中共有40例病例納入研究，平均年齡為(65±9)歲，其中9例為女性患者，31例為男性患者，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩種體溫監(jiān)測(cè)方法的比較

HTP102鼓膜溫度傳感器監(jiān)測(cè)的鼓膜溫度與漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的肺血溫度相比，Bland-Altman偏倚為(0.125±0.176 4)℃，其95%CI為(-0.073 9～0.278 9)℃，其95%點(diǎn)落入無(wú)明顯臨床意義的區(qū)間范圍(圖2)。HTP102鼓膜溫度傳感器監(jiān)測(cè)體溫具有高度的可靠性

表1 人口學(xué)資料

圖2 Bland-Altman散點(diǎn)圖Fig.2 Bland-Altman scatter plot

圖3 術(shù)中體溫變化趨勢(shì)Fig.3 Trend of body temperature change during operationT1: preoperation; T2： cutting skin; T3: cleaving sternum; T4: 10 minutes after sternal spliting; T5: 1 hour after sternal spliting; T6: 2 hour after sternal spliting; T7: 3 hour after sternal spliting; T8: suturing sternum; T9: end of operation.

(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.968)。 HTP102鼓膜溫度傳感器監(jiān)測(cè)的鼓膜溫度與漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的肺血溫度有著高度的一致性(Pearson相關(guān)系數(shù)為r=0.938)。通過(guò)對(duì)兩種方法測(cè)量的不同時(shí)間點(diǎn)的溫度進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析可得：經(jīng)非球多變量檢驗(yàn)中的Roy’s maximum root test檢驗(yàn)可知時(shí)間變量F=72.95，P=0.000 (圖3)，而時(shí)間*測(cè)量方法的F值為0.55，P=0.811,即兩種測(cè)量方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)比術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)體溫與初始體溫可知，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的體溫均低于初始體溫，且與初始體溫相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 預(yù)后情況與術(shù)中情況的相關(guān)分析

術(shù)后ICU天數(shù)與術(shù)中出血量行Pearson相關(guān)系數(shù)分析可得，Pearson系數(shù)為r=0.45(P=0.004)。患者術(shù)后住院天數(shù)與術(shù)后24 h縱隔引流量行Pearson相關(guān)系數(shù)分析可得，Pearson系數(shù)為r=0.34(P=0.032)。而術(shù)后ICU天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)與術(shù)中低體溫持續(xù)時(shí)間之間暫未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)。詳見(jiàn)表3 。

3 討論

臨床上鼓膜溫度監(jiān)測(cè)裝置使用范圍非常廣泛，無(wú)論是在常規(guī)手術(shù)中的體溫監(jiān)測(cè)，還是在鼓膜受損傷的患者的體溫監(jiān)測(cè)[10]，甚至是在寒冷環(huán)境傷病員體溫評(píng)估[11]都具有可靠性。鼓膜溫度能反映血流豐富的腦組織的溫度，監(jiān)測(cè)敏感準(zhǔn)確，可反映中心體溫的快速變化[12]。因此鼓膜溫度是一種安全可靠、非侵入性的測(cè)量核心溫度的方法。但鼓膜溫度容易受到外界環(huán)境溫度的影響，臉部局部降溫等操作會(huì)使鼓膜溫度迅速下降，而核心溫度幾乎沒(méi)有影響，因此鼓膜溫度監(jiān)測(cè)不適用于頭面部局部降溫的患者[12-13]。傳統(tǒng)的鼓膜溫度監(jiān)測(cè)裝置往往只能間斷的監(jiān)測(cè)體溫，而且通常只能顯示一次，不能大量存儲(chǔ)體溫?cái)?shù)據(jù)。而新型HTP102無(wú)創(chuàng)性鼓膜溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)裝置采用高精度熱敏電阻監(jiān)測(cè)體溫，與傳統(tǒng)鼓膜溫度監(jiān)測(cè)相比，能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，并能通過(guò)藍(lán)牙將采集到的溫度信息儲(chǔ)存到云端數(shù)據(jù)庫(kù)，方便日后的調(diào)閱和分析，因此新型HTP102無(wú)創(chuàng)性鼓膜溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)裝置擁有較好的應(yīng)用前景。

本研究通過(guò)多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度與肺血溫度的一致性和相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的一致性和相關(guān)性均較好。通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析可知，術(shù)中體溫隨時(shí)間變化處于波動(dòng)中，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)體溫均低于初始體溫，且根據(jù)其體溫變化趨勢(shì)分析可得兩種體溫監(jiān)測(cè)方法所測(cè)術(shù)中機(jī)體體溫變化趨勢(shì)一致，均為先降低，后升高，其中全麻維持期的低體溫現(xiàn)象最為明顯。因此，全麻術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注麻醉維持期患者體溫。

術(shù)后 ICU 天數(shù)與術(shù)后住院天數(shù)是臨床上用于評(píng)價(jià)預(yù)后的常用指標(biāo)，術(shù)后 ICU 天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)的延長(zhǎng)能夠增加患者住院費(fèi)用，增加醫(yī)療資源的消耗[14]。根據(jù)Pearson相關(guān)分析結(jié)果可知，ICU 天數(shù)與術(shù)中出血量明顯相關(guān)。不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為涉及心臟大血管的大手術(shù)，因此其術(shù)中出血量較大，加上術(shù)中體液丟失，傷口滲血，患者術(shù)后狀態(tài)極易受到干擾，影響患者預(yù)后，增加醫(yī)療費(fèi)用。而術(shù)后住院天數(shù)隨術(shù)后24 h縱隔引流量的增加而明顯延長(zhǎng)，術(shù)后24 h引流量反映了機(jī)體術(shù)后傷口滲血情況，引流量越多，預(yù)后較差，住院天數(shù)延長(zhǎng)。尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中低體溫持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后住院天數(shù)有明顯影響。

綜上所述，HTP102型鼓膜溫度傳感器可準(zhǔn)確反映患者術(shù)中的體核溫度，能夠替代肺血溫度的監(jiān)測(cè)。不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)中均發(fā)生不同程度的低體溫，尤以全麻維持期最為明顯。不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后情況與術(shù)中及術(shù)后出血量有明顯相關(guān)。本試驗(yàn)暫未發(fā)現(xiàn)術(shù)中低體溫持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有明顯關(guān)系，若要進(jìn)行深入了解，仍需進(jìn)一步探討。