張 博 王志為 曲鐵兵 林 源 潘 江 任世祥* 陳 彤 溫 亮 周 磊馬德思 趙瀟雄

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京博愛(ài)醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療中心，北京 100068)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)近年來(lái)在術(shù)后的臨床效果以及假體壽命較以往都有了顯著的提高[1]。盡管如此，手術(shù)之中出現(xiàn)合并癥是任何一位外科醫(yī)生難以避免的問(wèn)題，本研究所關(guān)注的合并癥是初次TKA手術(shù)中出現(xiàn)的醫(yī)源性術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷。

醫(yī)源性MCL損傷在初次TKA手術(shù)中的發(fā)生率并不是很高，其總發(fā)生率一般不會(huì)超過(guò)2%，因此往往不被重視[1-2]。但是，一旦出現(xiàn)了MCL損傷將給手術(shù)帶來(lái)極大的困難。MCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定最主要的結(jié)構(gòu)之一，如果MCL損傷處置不及時(shí)或處理不當(dāng)，勢(shì)必會(huì)造成內(nèi)外側(cè)不平衡及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而加速墊片磨損及導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗[3]。由于損傷的部位和機(jī)制各異，以往研究[4-5]中對(duì)于TKA術(shù)中MCL損傷的處理方法也各不相同，因?yàn)閮?nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建失敗而不得不術(shù)中即采用更換限制性假體的處理方式。國(guó)內(nèi)有關(guān)MCL的損傷在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究較多，而作為T(mén)KA術(shù)中合并癥，其相關(guān)處置方法的研究及病例報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)TKA術(shù)中MCL損傷的病例進(jìn)行回顧性分析，探討不同類(lèi)型MCL損傷最合適的處理方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2016年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院行初次全膝關(guān)節(jié)置換患者共612例(798膝)；其中男性158例(216膝)，女性454例(582膝)；單純左側(cè)198例(198膝)，單純右側(cè)228例(228膝)，雙側(cè)186例(372膝)；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎526例(682膝)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎66例(94膝)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎20例(22膝)。所有進(jìn)行初次置換的患者均主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形或功能障礙，并曾長(zhǎng)期(>6個(gè)月)接受口服藥物或物理等保守治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證；②初次全膝關(guān)節(jié)置換；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<25°，外翻畸形<15°；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝、腎功能不全，心力衰竭；②下肢血運(yùn)障礙；③僵直膝；④體質(zhì)量(body mass index, BMI)>40 kg/m2。

術(shù)中出現(xiàn)MCL損傷的患者共10例(10膝)，其中男性2例，女性8例。手術(shù)時(shí)年齡46～82歲，平均年齡(64.8±7.2)歲。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者3例(0.38%)，有4例患者(0.5%) BMI>30 kg/m2。10例患者中，體部損傷7例，股骨側(cè)止點(diǎn)損傷2例，脛骨側(cè)止點(diǎn)損傷1例。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)之前需要拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)的正側(cè)軸位X線片以及下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片，并根據(jù)下肢力線以及各徑線參數(shù)進(jìn)行術(shù)前假體型號(hào)的預(yù)評(píng)估，記錄患者的KSS以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，膝關(guān)節(jié)假體由LINK公司提供—Gemini CR型或PS型全膝關(guān)節(jié)表面假體，均為非限制性解剖型人工膝關(guān)節(jié)。

手術(shù)切口選擇前正中切開(kāi)髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，所有內(nèi)、外翻畸形均由較為合適的軟組織松解技術(shù)來(lái)完成。股骨側(cè)以髓內(nèi)定位為參考，外翻6°等量截骨(0～+2 mm)，經(jīng)過(guò)股骨遠(yuǎn)端截面的橫徑及前后徑長(zhǎng)度選擇匹配的假體型號(hào)，然后以同型號(hào)的截骨模塊進(jìn)行前髁及后髁截骨，外旋角度以后髁連線為參考線外旋3°，并用外科髁上軸線加以檢驗(yàn)。脛骨側(cè)以髓外定位為參考，截骨厚度為10～14 mm，矢狀位上的后傾角度為3°～5°。所有患者均不進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，不進(jìn)行髕骨的置換，只是進(jìn)行髕骨成形。

1.2.2 MCL損傷的處理

體部損傷的7例患者均為內(nèi)側(cè)副韌帶的深層損傷，有4例是因?yàn)槊劰墙毓菚r(shí)，內(nèi)側(cè)保護(hù)不當(dāng)致擺據(jù)切割損傷，有3例是因?yàn)檫^(guò)度切除內(nèi)側(cè)半月板所致。這7例患者術(shù)中有6例采取了骨科5號(hào)不可吸收縫線斷端直接編織縫合的手術(shù)方式；1例患者因?yàn)闊o(wú)法縫合斷端，而只能采取同種異體肌腱加強(qiáng)固定的方式：以1根異體跟腱-骨直徑10 mm(湖北聯(lián)結(jié)公司)，分成2束，預(yù)張。股骨側(cè)MCL止點(diǎn)鉆孔Φ10 mm，置入異體跟腱骨栓，以Φ7 mm界面釘(美國(guó) Smith & Nephew公司)固定。與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下2 cm內(nèi)后側(cè)及內(nèi)側(cè)定位鉆孔Φ5 mm穿過(guò)肌腱，伸直膝關(guān)節(jié)，拉緊肌腱，Φ7 mm界面釘固定(圖1)。

圖1 同種異體肌腱加強(qiáng)固定術(shù)后X線片F(xiàn)ig.1 X-ray after the reinforcement and fixation of allogeneic tendon

股骨側(cè)止點(diǎn)損傷2例，均是由于患者骨質(zhì)疏松，放入假體試模時(shí)或者清理股骨內(nèi)側(cè)骨贅時(shí)牽拉至韌帶撕脫，這2例患者均采用了錨釘雙排固定的方式進(jìn)行止點(diǎn)重建，具體方法：首先在內(nèi)側(cè)止點(diǎn)原位旋入兩枚2.8 mm 或4.5 mm內(nèi)排帶線錨釘(TWINFIX，美國(guó) Smith & Nephew公司)，用8根尾線水平或垂直交叉穿過(guò)撕脫下的韌帶，然后分組兩兩打結(jié)，最后利用4.5 mm外排錨釘(TWINFIX，美國(guó) Smith & Nephew公司)將8根尾線交叉固定于股骨止點(diǎn)近端約2 cm處(圖2)。

圖3 固定韌帶的內(nèi)排錨釘拔出Fig.3 Extrac tion of internal row anchor for fixed ligament

脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫1例，是在內(nèi)側(cè)軟組織平衡松解過(guò)程中損傷，這例患者采取了內(nèi)排錨釘固定的方式進(jìn)行重建(圖3)，方法同股骨側(cè)韌帶撕脫的固定方法。

所有MCL損傷的患者縫合或錨釘固定之前均放入假體試模以平衡內(nèi)外側(cè)間隙，屈膝30°～60°位并內(nèi)翻關(guān)節(jié)打結(jié)固定縫線。經(jīng)過(guò)前述的修復(fù)方法，所有患者伸直位及屈膝90°位未見(jiàn)明顯松弛，術(shù)中無(wú)患者更改使用限制性假體。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛[靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)、股神經(jīng)阻滯、非甾體藥物、冰敷]，術(shù)后24 h即開(kāi)始進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮放松練習(xí)，外力輔助下進(jìn)行下肢直腿抬高練習(xí)。術(shù)后2 d拔除引流管之后，在鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行無(wú)負(fù)重的患肢屈伸練習(xí)，角度以0°～90°為宜。術(shù)后7 d，患肢佩戴支具并在助行器保護(hù)下進(jìn)行漸進(jìn)式負(fù)重練習(xí)。術(shù)后4周，可佩戴支具進(jìn)行全負(fù)重康復(fù)練習(xí)。術(shù)后2個(gè)月可以上樓梯活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可以下樓梯活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月，可去除支具進(jìn)行全負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸及力量練習(xí)。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

患者在術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及之后每年進(jìn)行門(mén)診隨訪。記錄最后一次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力的查體情況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的KSS以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MCL損傷的發(fā)生率

患者術(shù)中出現(xiàn)MCL損傷的總發(fā)生率為1.2%(10/798，95%CI: 0.5%～2.0%)，其中男性為0.92%(2/216，95%CI:0.4%～2.2%)，女性為1.37%(8/582，95%CI:0.4%～2.3%)。

2.2 末次隨訪門(mén)診查體結(jié)果

10例MCL損傷的患者中無(wú)失訪病例，隨訪時(shí)間25～62個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46.5個(gè)月。10例患者伸直位外翻應(yīng)力均未現(xiàn)松弛，屈膝30°位有3例患者出現(xiàn)輕度松弛(+)，但無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主訴?；颊咝g(shù)前的KSS為74.5分(52～96分)，末次隨訪時(shí)的評(píng)分為149.8分(124～172分)，術(shù)前及術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16，P<0.001)；患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為78.5°(65°～95°)，末次隨訪時(shí)的活動(dòng)度為105.5°(95°～120°)，術(shù)前及術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21，P<0.001)。

術(shù)后發(fā)現(xiàn)有1例患者股骨側(cè)1枚內(nèi)排錨釘脫落，但檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯松弛，遂未予處理，術(shù)后正?？祻?fù)鍛煉。至最后一次隨訪沒(méi)有患者因?yàn)閮?nèi)側(cè)松弛而進(jìn)行膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。

3 討論

MCL損傷的確切發(fā)生率并無(wú)定論，Shahi等[6]報(bào)道術(shù)中損傷的發(fā)生率僅為0.43%(15/3 432)，而Leopold等[7]報(bào)道的發(fā)生率為2.7%(16/600)， 本研究結(jié)果與總發(fā)生率僅為1.2%，與王俏杰等[8]研究結(jié)果相近。從解剖學(xué)角度，MCL可分為淺及深兩個(gè)層面，在進(jìn)行TKA手術(shù)時(shí)，往往容易損傷的是MCL的深層[9]。導(dǎo)致MCL損傷的原因有很多，主要包括脛骨平臺(tái)截骨時(shí)內(nèi)側(cè)保護(hù)不利，內(nèi)側(cè)半月板體部切除過(guò)多，止點(diǎn)部位骨贅?biāo)山膺^(guò)度，內(nèi)側(cè)拉鉤不合理翹撥等[10]。另外患者自身因素，諸如患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松以及肥胖也是出現(xiàn)此類(lèi)術(shù)中合并癥的重要因素之一。Winiarsky等[11]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在BMI>40 kg/m2的極度肥胖患者中，術(shù)中發(fā)生MCL損傷的發(fā)生率高達(dá)8%。本研究出現(xiàn)術(shù)中MCL損傷的個(gè)體主要是診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及BMI>30 kg/m2的肥胖患者，損傷部位也主要集中在發(fā)生率較高的MCL深層，了解這一特點(diǎn)，將會(huì)為以后的手術(shù)操作及術(shù)前準(zhǔn)備提供必要的指導(dǎo)。對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肥胖患者，更應(yīng)該注重術(shù)中傷口的充分暴露以及MCL的恰當(dāng)保護(hù)，截骨時(shí)使用相對(duì)較窄的鋸片，必要時(shí)在松解內(nèi)測(cè)軟組織時(shí)，可以將骨膜連同關(guān)節(jié)囊及MCL淺層袖套狀剝離[12]，以降低手術(shù)操作對(duì)MCL損傷的可能。

TKA術(shù)中MCL損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，造成膝關(guān)節(jié)冠狀位內(nèi)外側(cè)不平衡，破壞膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)樞軸的動(dòng)力學(xué)關(guān)系，如果不及時(shí)補(bǔ)救處理，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響術(shù)后臨床效果，縮短假體的使用壽命。因此一旦出現(xiàn)了這種術(shù)中的合并癥，就必須采取合適的方式來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救。對(duì)于MCL術(shù)中損傷的處理基本都主張使用限制性假體，其早期結(jié)果往往是滿(mǎn)意的[13]，但是隨著隨訪時(shí)間的增加，聚乙烯墊片中柱磨損以及假體無(wú)菌性松動(dòng)等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，因此目前更多選擇是把限制性假體作為其他方法無(wú)法保證內(nèi)外側(cè)平衡及穩(wěn)定時(shí)的備選方案[14]。本組研究對(duì)象均采用了修復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)加非限制型假體的處理方式，也得到了較為滿(mǎn)意的術(shù)后效果，并且未出現(xiàn)需要翻修的病例。其更遠(yuǎn)期的治療效果還有待于進(jìn)一步的觀察。

重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的方式有很多，如果斷端較為規(guī)整的話(huà)，可以采用不可吸收縫線斷端加強(qiáng)縫合的方法進(jìn)行修復(fù)。Leopold等[7]報(bào)道了16例醫(yī)源性MCL損傷，其中12例為體部斷裂，均采用了不可吸收縫線間斷縫合的方法，術(shù)后沒(méi)有不穩(wěn)定或翻修的病例。Stephens等[2]也報(bào)道了9例體部MCL損傷的病例，都采用了骨科5號(hào)縫線改良Becker法進(jìn)行斷端縫合，經(jīng)過(guò)2年的隨訪，所有患者均對(duì)結(jié)果較為滿(mǎn)意，X線檢查結(jié)果顯示假體沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)及移位的情況。如果損傷的MCL斷端不齊，或者缺損較多，無(wú)法直接縫合，可以采取韌帶重建的方法，所用的韌帶可以分為人工材料、自體肌腱或者異體肌腱。Jung等[15]報(bào)道了利用游離股四頭肌腱來(lái)加強(qiáng)MCL的方法，取得了較好的術(shù)后效果。Jain等[16]采用半腱肌修補(bǔ)也取得了較好的效果。Shahi等[6]用人工韌帶進(jìn)行加強(qiáng)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，隨訪期間也沒(méi)有出現(xiàn)不穩(wěn)定。本組病例中，有1例患者因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶缺損較多，而采取了同種異體肌腱重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的方式，雖然手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)(約120 min)，但避免了使用自體肌腱帶來(lái)的加重疼痛或者不穩(wěn)定的合并癥，也避免了使用限制性假體帶來(lái)的遠(yuǎn)期磨損、松動(dòng)等問(wèn)題，是解決冠狀面不穩(wěn)定較好的一種方案。

MCL股骨側(cè)及脛骨側(cè)止點(diǎn)處撕脫的病例并不常見(jiàn)，本組病例中，只有3例MCL是從止點(diǎn)處撕脫的，本研究所采取的術(shù)式也是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)損傷中較為常用的錨釘止點(diǎn)重建法[17]。股骨側(cè)因?yàn)楣琴|(zhì)條件較差，因此筆者使用同髕腱及跟腱相同的固定方式[18-19]，利用內(nèi)、外雙排帶線錨釘橋樣縫合交叉固定，以達(dá)到穩(wěn)定的效果。即便這樣本研究中仍有1例患者出現(xiàn)了錨釘脫落，因此對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，股骨側(cè)止點(diǎn)重建就需要合適的固定點(diǎn)及螺釘置入角度，術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)該加強(qiáng)患肢冠狀面活動(dòng)的限制。脛骨側(cè)因?yàn)槠べ|(zhì)骨較硬且空間狹小，因此僅采用內(nèi)排錨釘固定就可以達(dá)到較好的效果。本研究所采取的方法與既往研究[20-21]相似，也都取得了較好的術(shù)后隨訪結(jié)果。

本研究的不足之處在于回顧的時(shí)間段較窄，僅3年的時(shí)間，因此所觀察的患者總數(shù)偏少；在隨訪時(shí)，部分檢查和評(píng)分存在主觀性，因此可能產(chǎn)生一定的偏倚；另外，本研究的隨訪時(shí)間較短，因此無(wú)法判斷術(shù)后中遠(yuǎn)期的臨床效果，僅從目前的結(jié)果來(lái)看，獲得了較為理想的效果。同時(shí)應(yīng)該注意到，雖然MCL損傷的發(fā)生率不高，但是其臨床后果是較為嚴(yán)重的，不僅增加了手術(shù)難度、經(jīng)濟(jì)消耗，還延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加了患者的痛苦，并且還有可能影響假體的使用壽命。因此應(yīng)當(dāng)引起手術(shù)醫(yī)生足夠的重視，注重預(yù)防，一旦出現(xiàn)了損傷，就必須采用積極恰當(dāng)?shù)奶幚磙k法，而牢靠的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定技術(shù)，可以避免使用限制性假體，同樣達(dá)到較好的臨床效果。