李 揚 董 然* 芮宏亮 劉韜帥 鄭居兵 徐曉宇 趙 洋 宋邦榮 張 魁

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029； 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院腎內科，北京 100029； 3. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029)

合并慢性腎功能不全(chronic kidney disease,CKD)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，心血管疾病是引起CKD患者死亡的主要原因[1-2]，兩種疾病同時存在增加了冠狀動脈搭橋手術的圍術期死亡風險[3-4]。對于此類患者的血運重建策略無論是選擇經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)還是冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的降低都可以導致中遠期隨訪不良事件的升高[5-6]。國內尚缺乏大規(guī)模關于CABG治療合并CKD的冠心病患者的臨床效果及中遠期預后觀察結果。本研究通過對首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院CKD 3～5期患者CABG術后的隨訪觀察，評估治療效果及其影響預后的因素，為降低手術風險、改善預后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月至2018年12月1 056例行冠狀動脈搭橋手術的冠心病合并CKD患者為研究對象。慢性腎功能不全診斷標準[7]為： eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2。入選患者平均術前肌酐濃度為(184.56±145.93) mmol/L，eGFR (34.57±12.61) mL·min-1·1.73 m-2，CKD 3期患者739例、4期226例、5期91例，術前長期透析患者137例。男性896例(84.8%)，左主干病變183例(17.3%)，平均冠狀動脈病變支數(shù)(3.02±0.73)支。

1.2 資料收集

包括術前基本資料、手術相關情況、圍術期合并癥及病死率、死亡原因，術后恢復情況、住院費用并完成術后中長期隨訪。術前基線資料主要包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、eGFR、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死(以下簡稱心梗)史、腦梗死史、房顫史、PCI史、頸動脈狹窄、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、冠狀動脈狹窄情況、血液生物化學指標(血清肌酐、尿素氮、血紅蛋白、轉氨酶、三酰甘油、膽固醇)等。

1.3 治療方法

非體外循環(huán)下行搭橋手術者占全部患者的88.6%，體外循環(huán)手術者占11.4%。術前常規(guī)B超檢查乳內動脈、左鎖骨下動脈及大隱靜脈，所有患者均行氣管插管靜脈復合麻醉，開胸后獲取左乳內動脈及大隱靜脈備用。不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary bypass grafting，OPCABG)術式：打開心包后肝素化(1 mg/kg)，首先使用心表固定器固定左前降支，游離暴露后以7-0/8-0 Prolene吻合左乳內動脈-左前降支。再使用近端吻合器或側壁鉗以6-0 Prolene將靜脈遠端吻合于升主動脈，然后依次完成對角支、回旋支及右冠狀動脈再血管化，必要時采用分流栓技術。體外循環(huán)下搭橋術式：給予肝素3 mg/kg，常規(guī)建立體外循環(huán)后，降溫后阻斷升主動脈灌注停跳液, 先吻合橋血管與遠端靶血管，并經(jīng)橋血管灌注停跳液，然后行橋血管與升主動脈吻合。開放升主動脈，心臟復跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無出血，充分輔助后撤機，魚精蛋白中和肝素，徹底止血關胸。2種術式均使用流量儀測定橋血管流量，對于流量不滿意者重新進行吻合。平均完成冠狀動脈吻合橋數(shù)(2.92±0.82)支，OPCABG手術時間(4.16±0.84) h，停跳的冠狀動脈旁路移植術(on-pump coronary bypass grafting，on-pump CABG)手術時間(5.89±1.39) h，其中體外循環(huán)時間(137±51) min、阻斷時間(84±36) min。手術指標還包括了乳內動脈使用情況及全動脈化橋比例等。圍術期指標包括呼吸機輔助通氣時間、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)治療時間，主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)及體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的使用情況，病死率及死亡原因，術后急性腎衰竭的發(fā)生率，二次開胸止血、圍術期心梗、心律失常、腦梗、感染等合并癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪觀察

所有患者術后通過電話或郵件方式隨訪，初級終點事件為全因死亡，次級終點事件為主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)及再次血運重建。隨訪內容包括全因死亡和MACCE事件(卒中、心絞痛、心肌梗死、再次住院、再次血運重建)及術后新發(fā)需要長期透析治療情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期及術后情況分析

圍術期死亡64例(6.1%)，死亡原因包括心功能衰竭19例、惡性心律失常13例、多器官功能衰竭6例、血流感染8例、肺部感染5例、呼吸衰竭3例、消化道出血3例、腦血管事件5例、其他原因2例。圍術期發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析患者83例， 二次開胸止血51例、 心肌梗死(肌鈣蛋白CTnI>0.5 μg/L且合并心電圖變化)134 例、新發(fā)房顫155例、IABP使用144例、 ECMO使用10例(表1)。

2.2 影響圍術期死亡的多因素分析

以是否發(fā)生圍術期死亡為因變量，以性別、年齡>70歲、術前透析史、BMI異常、高血壓史、吸煙史、心梗史、PCI史、腦梗死史、糖尿病病史、房顫史、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD)史、心力衰竭、急性心肌梗死、急診手術、左主干病變、LVEF<35%、左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)>60 mm、體外循環(huán)、貧血及輸血與否為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，女性、急診手術、術前透析史、腦梗史、左主干病變是圍術期死亡的危險因素，非體外循環(huán)手術則為保護性因素(P<0.05)，詳見表2。

表1 全組患者圍術期基線資料

表2 影響圍術期死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3 隨訪觀察結果分析

術后隨訪916例，隨訪率92.2%。中位隨訪時間6(1～11)年。全因死亡58例、病死率6.3%，死亡原因包括心力衰竭15例、心肌梗死11例、腎衰竭8例、腦梗死5例、腦出血4例、其他原因15例。MACCE事件232例，再次血運重建74例，其中PCI 60例、二次CABG 14例。術前無透析治療，術后腎功能未恢復需要長期透析患者34例(表3)。

表3 主要心腦血管不良事件及再次血運重建

以隨訪期間是否發(fā)生MACCE事件為因變量，以性別、年齡>70歲、術前透析史、BMI異常、高血壓史、吸煙史、心梗史、PCI史、腦梗史、糖尿病病史、房顫史、COPD史、心衰史、急性心肌梗死、急診手術、左主干病變、LVEF<35%、LVEDD>60 mm、體外循環(huán)、術后輸血、二次開胸止血、圍術期心梗、新發(fā)房顫、新發(fā)透析、術前貧血、三酰甘油及膽固醇異常等為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前透析史、COPD史及三酰甘油異常是MACCE事件的危險因素(P<0.05)，詳見表4。

表4 主要心腦血管不良事件獨立危險因素分析

3 討論

冠心病合并CKD的患者行CABG的預后明顯劣于腎臟功能正常者[8]，這是由于CKD會加重冠狀動脈鈣化程度及全身動脈系統(tǒng)病變的復雜性，無論選擇CABG還是PCI，術后血栓形成、圍術期心梗、出血等手術合并癥風險均明顯高于腎功能正常者[9-11]。國內尚缺乏CABG治療腎功能中到重度受損的冠心病患者的經(jīng)驗和大規(guī)模試驗。本研究收集了這部分患者的臨床資料，回顧性分析手術效果、圍術期合并癥、MACCE事件及長期的生存情況，均提示了其較高的手術風險。

目前對于CKD患者血運重建手術策略的選擇以及外科手術風險的評估大多是參照先前國外相關研究[12-13]，CKD處于3b-5期(eGFR<45 mL·min-1·1.73 m-2)的患者，整體血運重建風險顯著提高。國外SYNTAX和FREEDOM 兩個大型的冠心病研究[14-15]中CKD患者分別只占16%和7%，這是因為考慮了這部分患者較高的手術危險和手術難度所以納入較少。有報道[16-17]顯示CKD患者行CABG的圍術期病死率、二次開胸、腦血管事件、胸骨感染等合并癥明顯高于正?；颊?。本研究圍術期病死率6.1%，略低于國外報道的病死率12.2%[18]、9.3%[19]、8.9%[20]；而術后二次開胸止血率、圍術期心梗及腦梗等的發(fā)生率分別為6.9%、12.7%和2.6%。有文獻[21]顯示術前腦梗死史、心源性休克史、急診手術、合并瓣膜手術、二次手術都是死亡的危險因素，術后腦卒中、輸血和急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)都與圍術期死亡相關，因此減少此類合并癥有利于降低病死率。CKD患者術前造血功能異常，常合并貧血狀態(tài)，會增加術后出血的發(fā)生[22]。因此術前糾正貧血狀態(tài)、減少術后血液制品使用，有利于降低手術風險。如果術前可以把患者按照腎功能不全的嚴重情況進行分層，選擇合適的患者進行手術，會增加手術的安全性。

對于術前不依賴透析的CKD患者，術后發(fā)生AKI需要透析治療的不良事件也是影響外科手術風險及長期預后的重要指標。CABG患者術后透析的發(fā)生率高于PCI，這可能與外科手術操作、血管活性藥物的使用和體外循環(huán)的使用有關[23]。本研究長期隨訪中，新增長期透析患者34例，發(fā)生率較低。國外研究[18]顯示對于術前不依賴透析的CKD患者搭橋術后約5%需要短暫的透析治療，3年內9.3%的患者需要長期透析治療。體外循環(huán)是否增加AKI的發(fā)生目前仍然存在爭議，許多研究[24-25]顯示不停跳搭橋可以減低圍術期腎衰竭的發(fā)生，但是長期是否有影響還不確定，尤其是對于術前合并CKD的患者。國外研究[26-27]顯示術前eGFR正常、30～60和<30的患者搭橋術后透析發(fā)生的概率分別為0.2%～1.2%、2.1%和14.5%，本研究圍術期AKI的發(fā)生率為7.9%，與國外較為接近。

CKD是搭橋術后MACCE事件的危險因素之一[28-29]，本研究CABG術后2年78.2%的患者免于MACCE事件，雖然圍術期病死率較高、但是長期生存率較為滿意[30]。Devbhandari等[31]研究386例CKD患者行CABG后2年的生存率為86.2%，Zakeri等[32]報道了458例患者行CKD術后3年的生存率為81%。本研究長期生存率高于國外的研究[31-32]，可能與全組患者男性居多、術前透析較少、心臟功能基本正常、不停跳搭橋比例較高以及貧血狀態(tài)相對較輕有關。

本研究不足之處在于缺乏有效對照組，此外未對全組患者按照腎功能的損害程度行亞組分析，且為單中心回顧性分析結果，患者的手術效果有待進一步證實。綜上所述，合并慢性腎功能不全的冠心病患者行搭橋手術的風險高于普通患者，中長期隨訪結果較為滿意。