樊笑琪 劉志斌 王明帥 瓦斯里江·瓦哈甫 宋黎明 邢念增 牛亦農(nóng)*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020; 2.無錫市第九人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫 214100； 3.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)，是目前治療局限性前列腺癌的標準術(shù)式。近年我國前列腺癌發(fā)病率上升[1]，LRP的臨床應(yīng)用日益成熟和廣泛，但術(shù)后尿失禁尤其是早期尿失禁的問題仍然沒有完全解決，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院在這方面做了一些探索，在腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中采用單純尿道前壁懸吊加強法和尿道前后壁加強法(Sandwich技術(shù))，明顯改善前列腺癌根治切除術(shù)患者術(shù)后早期尿控的效果。在本研究中，筆者對采用這兩種方法的患者術(shù)后尿控恢復(fù)的情況進行了比較分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科自2014年2月至2019年12月收治的99例前列腺癌患者為研究對象，按照組間基線特征頻率匹配的原則，選擇采用尿道前后壁加強法治療的56例患者為前后壁加強組，選擇采用單純尿道前壁懸吊加強法治療的43例患者為前壁加強組。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，仰臥位，頭高腳低，常規(guī)消毒鋪巾，留置F18雙腔尿管，臍下切口示指鈍性分離腹膜外間隙，置入球囊擴張器擴大腹膜外操作空間，置入腹腔鏡，以臍為頂點分別于臍下雙側(cè)腹直肌外緣、髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入12 mm和5 mm Trocar，清掃前列腺表面脂肪組織，打開雙側(cè)盆筋膜，游離至前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)。分離膀胱頸與前列腺交界，靠近前列腺底部剪開膀胱頸，保留膀胱頸口，向上提起前列腺底部，分離出雙側(cè)輸精管及精囊，切斷雙側(cè)輸精管。筋膜內(nèi)法或者筋膜外法游離至前列腺尖部，注意保護直腸，處理雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，切開恥骨前列腺韌帶及DVC，暴露并切斷尿道，完整切除前列腺、精囊及部分輸精管。完成常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃。切除標本置于取物袋中取出。

(1)尿道前后壁加強法組：①尿道后壁重建：采用Rocco縫合法，用 3-0單喬線或倒鉤線將狄氏筯膜殘端與尿道括約肌后壁中線結(jié)構(gòu)縫合，再縫合至膀胱頸后壁筋膜；②膀胱頸口尿道吻合：3-0單喬線或倒鉤線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道；③尿道前壁重建: 3-0單喬線或倒鉤線將膀胱頸口前壁漿肌層連續(xù)縫合懸吊于恥骨前列腺韌帶及DVC。

(2)單純尿道前壁懸吊加強法組：3-0單喬線或倒鉤線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道殘端，再用3-0可吸收線或倒刺線將膀胱頸前壁漿肌層縫合懸吊于DVC及恥骨前列腺韌帶。常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、前列腺體積、術(shù)前前列腺特異性抗原 (prostate specific antigen,PSA)，臨床分期、手術(shù)時間、病理分期、Gleason評分、淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后切緣陽性率及通過電話隨訪拔除尿管后第2、4、12、24、52周時的尿控恢復(fù)情況，并加以分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

兩組患者的年齡、BMI、前列腺體積、術(shù)前PSA、臨床分期、手術(shù)時間等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基本資料和圍手術(shù)期資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標比較

兩組患者術(shù)后病理分期、術(shù)后Gleason評分、淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后切緣陽性率等指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后尿控率比較

尿道前后壁加強法組術(shù)后拔除尿管后第2、4、12、24、52周時尿控恢復(fù)率均低于單純尿道前壁懸吊加強法組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標比較

表3 兩組患者術(shù)后尿控率

3 討論

前列腺癌是威脅男性健康的常見腫瘤之一，我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，前列腺根治術(shù)的開展也越來越廣泛。1997年，Schuessler等[2]首先報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。迄今腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)比較成熟，但術(shù)后尿失禁尤其是術(shù)后早期尿控恢復(fù)效果并不理想[3]。有文獻[4-5]報道，術(shù)后早期尿控率僅為16%～70%，嚴重影響患者生活質(zhì)量。有研究者[6]在患者前列腺癌術(shù)后1個月時進行隨訪，其中27.5%的患者認為尿失禁輕度影響日常生活，47.7%的患者表示嚴重影響生活質(zhì)量。

如何改善術(shù)后尿控一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點[7-8]。目前有較多研究[9-11]顯示，年齡、BMI等因素都是影響術(shù)后尿控的獨立因素。Hoshi等[12]和Suardi等[13]也證實，血管神經(jīng)束的保留有助于患者術(shù)后早期控尿功能的恢復(fù)，其他如術(shù)前內(nèi)分泌治療、保留最大尿道長度、膀胱頸口的保留、恥骨前列腺韌帶的重建、膀胱頸及尿道后壁重建等均可能降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，改善術(shù)后早期尿失禁的發(fā)生率[14-18]。針對盆底肌功能訓(xùn)練的研究[19]顯示，術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下進行盆底肌功能訓(xùn)練可以改善術(shù)后尿失禁癥狀，但是與患者的依從性相關(guān)，難以得到穩(wěn)定療效。

本研究中對患者年齡、BMI、術(shù)前PSA、前列腺體積、臨床分期、病理分期、Gleason評分、切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率等進行的比較顯示，兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，保證了基線指標的一致性，說明兩組患者的可比性。Sandwich技術(shù)是尿道前后方支持組織縫合加強完全重建，恢復(fù)彈性懸吊系統(tǒng)和尿道的正常位置，增強盆底和括約肌張力，能更好地恢復(fù)尿控。然而這種加強可能并不是尿控恢復(fù)的決定因素，前列腺尖部的處理，保留好外括約肌、供應(yīng)血管和支配神經(jīng)可能更為重要。加上設(shè)備改善和手術(shù)技術(shù)的成熟，這種前后壁加強的作用可能被弱化，更多地體現(xiàn)保留相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的重要性。僅對尿道前方支持組織縫合懸吊也能達到增強盆底張力，恢復(fù)尿道解剖位置的作用。過多的后壁縫合，不但復(fù)雜，而且可能損傷尿道外括約肌、血供和神經(jīng)支配。筆者團隊[18]曾經(jīng)報道，與單純吻合尿道的方法相比，前后壁加強尿道完全重建法可以顯著改善術(shù)后早期尿控恢復(fù)。本組研究中，在術(shù)后隨訪的各個時間點，前壁加強懸吊技術(shù)一組的尿控恢復(fù)率均高于前后壁加強法，在術(shù)后3個月時最為明顯，但并未達到差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后一年，兩組患者的尿控恢復(fù)率之間的差別逐漸縮小。Westney等[20]曾報道尿道前壁懸吊加強法可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿道狹窄，需進一步觀察研究。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中采用前壁加強縫合懸吊法安全易行，與前后壁雙重加強的方法相比，前者有優(yōu)于后者的趨勢。但由于本研究病例數(shù)較少，為回顧性分析，可能有偏差，本研究結(jié)果有待于大樣本隨機臨床研究進一步驗證。