李愛芹，董 漪，徐志強(qiáng)，王福川，王麗旻，閆建國，曹麗麗，王 璞，張 敏

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 青少年肝病診療與研究中心，北京 100039

進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(progressive familial intrahepatic cholestasis,PFIC)是一組嬰兒或兒童期起病，以嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁淤積及皮膚瘙癢為主要特征，在兒童期或者青春期可因肝衰竭而導(dǎo)致死亡的罕見常染色體隱性遺傳性疾病。目前確切發(fā)病率尚無報道，估計為1/50 000～1/100 000[1]。PFIC共分6型，是我國兒童慢性膽汁淤積的重要原因之一。其中，1、2、4、5、6型的血清Y-GGT特征性降低或正常，而由ABCB4基因突變導(dǎo)致的PFIC 3型(PFIC-3)GGT升高，肝組織病理表現(xiàn)為明顯的小膽管增生和肝纖維化，與非PFIC導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病不易區(qū)分，容易造成誤診漏診。本文將一家系中兄弟2人臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、進(jìn)行性肝纖維化，歷時多年診斷不明，最終基因檢測確診為PFIC-3的病例報道如下。

1 病例資料

病例1：患者男性，15歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功異常2年”于2009年8月25日入住本院。2007年8月其母親發(fā)現(xiàn)患兒顏面部毛細(xì)血管顯現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能異常，甲、乙、丙、戊病毒學(xué)檢查均陰性，銅藍(lán)蛋白(CER)正常，B超提示肝脾大。予保肝降酶藥治療后效果不佳而入本院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粗糙，可見散在抓痕，皮膚鞏膜無黃染，顏面部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝掌陽性。心肺無異常，腹平軟，肝右肋下6 cm可觸及，劍突下3 cm可觸及，質(zhì)硬、邊銳，無觸痛，脾臟左肋下6 cm觸及(平臍)，質(zhì)中，邊鈍，無觸痛。移動性濁音陰性，雙下肢不腫。輔助檢查：WBC 4.51×109/L、Hb 109.0 g/L、PLT 83.0×109/L、白蛋白34 g/L、球蛋白25 g/L、TBil 18.5 μmol/L、DBil 9.9 μmol/L、ALT 104 U/L、AST 190 U/L、總膽汁酸(TBA)30 μmol/L、膽堿酯酶(ChE)2932 U/L、PT 13.0 s、凝血酶原活動度(PTA)82.0%、CER 0.42 g/L。尿銅102.2 μg/24 h(參考值15～30 μg/24 h)，予青霉胺試驗后尿銅378 μg/24 h。銅氧化酶吸光度0.26。雙角膜K-F環(huán)陰性。顱腦MRI未見異常。骨髓穿刺結(jié)果未見明顯異常。腹部超聲示：輕度脂肪肝、脾大、脾靜脈擴(kuò)張。肝臟病理：可見肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉形成，肝細(xì)胞彌漫性水樣變性，輕度脂肪變性，易見呈假性腺樣排列的肝細(xì)胞，部分胞漿嗜酸性變，匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，少量炎細(xì)胞浸潤，增生纖維組織較寬大且致密，小膽管輕度增生，輕度界面炎；銅染色：陽性?？紤]肝硬化，活動期，不除外Wilson病所致。曾于外院行ATP7B基因?qū)W檢測，提示存在1個變異位點雜合子，但未確診，依據(jù)病理診斷為 “肝豆?fàn)詈俗冃浴?，予?lián)苯雙酯、硫酸鋅片、二巰丁二酸膠囊、復(fù)方氨基酸等保肝、排銅治療，但患兒瘙癢無改善，每半年～1年隨訪復(fù)查肝功指標(biāo)如表1，肝功能漸差，影像學(xué)檢查顯示肝硬化、脾大逐漸進(jìn)展。2013年1月腹部CT提示肝硬化、脾大、脾腎分流，肝S6占位性病變，不除外肝癌。家屬拒絕治療，定期觀察，占位未見明顯增大。2015年12月因其弟弟(患者2)嬰兒期出現(xiàn)肝功能異常，病理明顯纖維化考慮存在家系遺傳代謝病，強(qiáng)烈建議再次行基因檢查。遂2015年8月行兄弟二人基因檢查。

病例2：患者男性，4歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常3個月”于2015年8月13日入住本院。緣于2015年5月因“支氣管肺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)ALT 195 U/L、HBsAg陰性，為進(jìn)一步診治入住本院。入院查體：全身皮膚鞏膜無黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。心肺檢查無異常，雙下肢不腫。輔助檢查：PLT 151.00×109/L、WBC 14.61×109/L、Hb 125.00 g/L、血氨31.00 μmol/L、PT 10.3 s、PTA 97.9%、ALT 111 U/L、肌酸激酶320 U/L、AST 127 U/L、ALP 414 U/L、GGT 126 U/L、銅藍(lán)蛋白0.43 g/L。腹部超聲示：肝臟增大。肝臟病理：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，早期假小葉結(jié)構(gòu)形成。肝細(xì)胞假腺樣排列易見，彌漫性水樣變性，區(qū)域性氣球樣變，少數(shù)肝細(xì)胞脂肪變性，散在點灶狀壞死，凋亡小體易見；竇周炎及竇周纖維化可見；匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，纖維組織增生，纖維間隔易見，大量混合性炎細(xì)胞浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞易見，輕度界面炎。小膽管增生。提示慢性肝炎，病變程度相當(dāng)于G2S4，結(jié)合基因?qū)W檢查除外肝豆?fàn)詈俗冃?并不完全除外重疊非嗜肝病毒、藥物等因素。外院病理會診：肝內(nèi)輕度銅沉積，慢性淤膽伴肝纖維化S3，符合Wilson病。血、尿篩查無明顯異常。由于與其兄(病例1)癥狀相似，考慮遺傳代謝病可能性大，故兄弟同時于2015年12月行基因檢測。

基因檢測(北京金準(zhǔn)基因科技有限責(zé)任公司)結(jié)果(圖1)：2個患者在ABCB4基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)3處相同的雜合突變點：c.2570C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，chr7:87046740，導(dǎo)致p.T857I(蘇氨酸>異亮氨酸)；c.2212A>T(腺嘌呤>胸腺嘧啶)，chr7:87051541，導(dǎo)致p.I738F(異亮氨酸>苯丙氨酸)；c.1694C>G(胞嘧啶>鳥嘌呤)，chr7:87069020，導(dǎo)致p.T565R(蘇氨酸>精氨酸)。進(jìn)一步通過 Sanger 測序驗證，確認(rèn)c.2570C>T來自于母親，另外兩個雜合突變點來自于其父親。HGMDpro數(shù)據(jù)庫報道情況：均未見報道。兄弟倆有相似的臨床癥狀，父母正常，以此推斷在此家系中遵循隱性遺傳規(guī)律，理論上此三處雜合突變?nèi)詾閺?fù)合雜合突變，若母源突變?yōu)橹虏⌒酝蛔?，其父源的倆個突變至少有一個致病性突變，理論上有致病的可能。軟件預(yù)測結(jié)果如圖2，有致病風(fēng)險，診斷為PFIC-3。

表1 病例1歷次生化檢查結(jié)果

2016年2月底基因結(jié)果回報，兄弟二人診斷為ABCB4 基因突變導(dǎo)致的PFIC-3。哥哥停用二巰丁二酸、硫酸鋅，予口服聯(lián)苯雙酯、復(fù)方氨基酸、熊去氧膽酸等對癥治療，2019年1月影像學(xué)檢查仍無明顯改善，發(fā)展至肝硬化失代償期，Alb、CHE、TBA等生化指標(biāo)仍異常，但GGT下降至正常(表1)。弟弟確診為 PFIC-3后，經(jīng)熊去氧膽酸、雙環(huán)醇維持治療，隨訪3年疾病無明顯進(jìn)展，Alb正常，轉(zhuǎn)氨酶、GGT、TBA均降至正常(表2)，但仍有皮膚瘙癢，目前仍在定期隨訪中。

2 討論

根據(jù)致病基因不同，可將PFIC分為1～6型，PFIC-3是PFIC的一種亞型[2]。大多數(shù)PFIC患者均有血清TBA和轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)伴有血清膽紅素及ALP水平升高，膽汁中初級膽汁酸水平降低，各型PFIC除PFIC-3患者外，血清GGT均基本正常甚至偏低，籍此可以區(qū)別于其他原因引起的膽汁淤積性肝病。但PFIC-3的GGT水平是升高的，因此與其他原因引起的膽汁淤積性肝病不易區(qū)分[3]。

PFIC-3即ABCB4 缺陷病，是編碼多耐藥蛋白3(multi-drug resistance-3-p-glycoprotein，MDR3)的基因突變，導(dǎo)致MDR3 蛋白缺失或表達(dá)降低。MDR3蛋白主要位于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上，為磷脂輸出泵[4]，其功能缺失會造成膽汁中磷脂缺乏，膽鹽不能與磷脂構(gòu)建混合微粒，游離的膽鹽會對毛細(xì)膽管膜發(fā)生毒性去垢作用，從而導(dǎo)致膽管細(xì)胞受損，出現(xiàn)膽汁淤積、小膽管增生、炎癥浸潤，逐漸進(jìn)展為門管區(qū)纖維化、肝硬化及門靜脈高壓，最后發(fā)展為終末期肝病。目前研究[5]表明ABCB4基因突變的類型與淤膽的嚴(yán)重程度相關(guān)：純合的無義突變引起嚴(yán)重的PFIC-3；而雜合的無義突變、雜合的錯義突變、純合的錯義突變則可能引起妊娠相關(guān)性肝內(nèi)膽汁淤積或膽石癥。本文2例經(jīng)過基因檢測證實在ABCB4基因處存在3處雜合突變點。家系驗證分別來自其父母，兄弟倆有相似的臨床癥狀，父母正常，推斷在此家系中遵循隱性遺傳規(guī)律，3處雜合突變?yōu)閺?fù)合雜合突變，均為新發(fā)現(xiàn)的突變位點，軟件預(yù)測結(jié)果提示有致病風(fēng)險，診斷為PFIC-3。此家系中父母均為致病基因攜帶者，兩個兒子均為復(fù)合雜合突變的概率僅為1/16，這個低概率事件的發(fā)生給家庭造成了極大的痛苦。

PFIC-3患者起病的年齡早晚不一，平均為3.5歲，瘙癢較輕微，其嚴(yán)重程度與黃疸程度不成正比，膽汁淤積呈慢性和進(jìn)行性的特點，嚴(yán)重者可發(fā)生肝脾腫大、門靜脈高壓癥、食管靜脈曲張破裂出血，常死于肝衰竭，無肝外表現(xiàn)。嬰兒多以黃疸、瘙癢、白陶土樣便為首發(fā)癥狀，且常在兒童期就進(jìn)展為肝硬化，而年齡相對較大的兒童常以肝脾腫大、胃腸道出血等肝硬化及門靜脈高壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。本研究中2患兒均起病較早，進(jìn)展快。哥哥4歲發(fā)病時病理顯示活動性肝硬化，弟弟10月齡時病理提示早期肝硬化，有瘙癢癥狀，皮膚粗糙，全身可見散在抓痕，黃疸不明顯，查轉(zhuǎn)氨酶、TBA、GGT均偏高，符合PFIC-3的臨床特點。PFIC-3肝穿刺病理并無特異性，可表現(xiàn)為纖維化、小膽管增生及炎癥浸潤、膽汁淤積、肝硬化，這些病變與其他淤膽性肝病不易區(qū)分。PFIC-3患者免疫組化可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上MDR3表達(dá)缺失[6]，但并非病理常規(guī)檢查內(nèi)容。本文2例肝穿刺病理提示銅染色陽性，病理報告傾向肝豆?fàn)詈俗冃裕珜嶋H上肝豆?fàn)詈俗冃圆⒉荒芸坎±肀憩F(xiàn)確診，肝銅定量才是有價值的診斷依據(jù)之一。有文獻(xiàn)[7-8]報道證實某些膽汁淤積時間較長的PFIC-3患者可能有肝組織大量銅沉積和尿銅增加。

此外，PFIC-3因膽汁內(nèi)缺少磷脂，易合并膽結(jié)石，脂溶性維生素及營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，?？衫^發(fā)腹瀉、生長發(fā)育遲緩、維生素K 缺乏性出血、維生素E缺乏性神經(jīng)肌肉功能異常等[9]。本文2例患兒均未發(fā)生上述情況。研究[10-11]表明ABCB4/MDR3缺乏患者可發(fā)生肝膽惡性腫瘤。哥哥2013年1月腹部CT提示肝S6占位性病變，不除外肝癌，建議行活檢病理以明確診斷或肝移植，但因家屬經(jīng)濟(jì)困難拒絕行進(jìn)一步檢查及治療，之后定期復(fù)查占位未見明顯增大，仍隨診中。

表2 病例2歷次生化檢查結(jié)果

PFIC-3的治療包括藥物治療：熊去氧膽酸(10～20 mg·kg-1·d-1)療效相對確切，是本病最初的治療策略，可改善肝功能，延緩肝硬化的進(jìn)展，推遲肝移植時間，而苯巴比妥、考來烯胺、利福平等可改善瘙癢癥狀，研究[12]表明小分子ASBT抑制劑SC-425和A4250能有效降低Mdr2敲除小鼠(PFIC-3 動物模型)血清TBil水平，改善肝纖維化和炎癥反應(yīng)，其中A4250已成功通過了Ⅱ期臨床試驗，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗；適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K、中鏈脂肪酸及鈣等可以滿足患者生長發(fā)育所需；膽汁分流手術(shù)多數(shù)可改善肝功能，肝移植是治療PFIC-3最有效的方法。大部分PFIC-3患者會發(fā)展至肝病晚期，10年內(nèi)需要行肝移植[7,13]。本研究中病例1于11歲得到確診，之后雖經(jīng)藥物治療但病情仍持續(xù)進(jìn)展，14歲已發(fā)展至肝硬化晚期，肝脾大，脾功能亢進(jìn)明顯，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，肝占位性病變；而病例2發(fā)現(xiàn)、診斷早(2歲時)，經(jīng)熊去氧膽酸等治療后肝硬化并無明顯進(jìn)展。因此PFIC-3早期診斷及干預(yù)十分重要，盡早予熊去氧膽酸等干預(yù)治療可能會延緩疾病進(jìn)展。此外隨著PFIC基因突變譜的擴(kuò)展以及常見突變對蛋白表達(dá)或功能損害的研究進(jìn)展，根據(jù)患者基因型的特異性進(jìn)行個體化治療將成為趨勢，如研究[14]表明使用雜交重組腺相關(guān)病毒-piggyBac基因療法可改善膽汁淤積并降低PFIC-3型小鼠模型的致瘤性，此外腺相關(guān)病毒介導(dǎo)的基因療法可使無膽汁酸飲食下的PFIC-3小鼠模型不會出現(xiàn)PFIC-3癥狀[15]。

在本研究中得到了一些經(jīng)驗教訓(xùn)，病例1在疾病起始階段屬于未明原因的膽汁淤積性肝病，肝穿刺病理提示銅染色陽性，病理報告傾向肝豆?fàn)詈俗冃裕?4 h尿銅偏高，外院行肝豆基因?qū)W檢測提示存在1個變異位點雜合子，初期擬診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?。直到弟弟又出現(xiàn)類似病情才促成了基因檢測，發(fā)現(xiàn)了ABCB4的突變，最終明確診斷。家庭經(jīng)濟(jì)困難是基因檢測推遲的原因，但醫(yī)師對此檢查的堅持力度也非常重要。所以臨床上對于未明原因的GGT升高的膽汁淤積性肝病，需考慮PFIC-3可能，并及早建議患者做適當(dāng)?shù)幕蚍治?，早日明確診斷，恰當(dāng)治療。

綜上所述，本文報道的2例PFIC-3患者，黃疸不明顯，但有輕度瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、TBA明顯偏高、GGT升高、小膽管增生等特征。新變異c.2570C>T(p.T857I)、c.2212A>T(p.I738F)和c.1694C>G(p.T565R)的發(fā)現(xiàn)為確診和家系遺傳咨詢提供了遺傳學(xué)依據(jù)。