張偉光，陳萬偉，楊浩羿，許良璧，楊 婷

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內鏡中心，貴陽 550001

內鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(esophageal variceal ligation,EVL)已被普遍接受和推薦治療食管靜脈破裂出血，并被國內外指南列為預防和治療食管靜脈曲張破裂出血安全有效的治療手段[1-2]。內鏡下靜脈曲張?zhí)自委熞蚱鋭?chuàng)傷小，術后恢復快等特點是目前被廣泛推薦為治療和預防食管靜脈曲張出血或破裂出血的首選方案[3]。食管靜脈曲張?zhí)自娘L險小，并發(fā)癥也很少，主要包括創(chuàng)面潰瘍、出血、感染、暫時性吞咽困難，但完全性食道梗阻少見，本文報道1例因食管靜脈曲張?zhí)自笠l(fā)的食管完全梗阻，并進行了隨訪觀察。

1 病例資料

患者女性，65歲，因消瘦及大便隱血陽性于2018年2月就診本院，行相關檢查，經肝穿刺確診為非酒精性脂肪性肝炎合并肝硬化，病變程度按Scheuer慢性肝炎分級及分期標準為G1～2/S4。胃鏡檢查提示：重度食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病，胃底、體未見確切靜脈曲張。行內鏡下靜脈曲張?zhí)自委?，術中釋放6枚套扎環(huán)，順利出院，術后患者未遵醫(yī)囑，在第1次食管靜脈曲張?zhí)自委熀?年才返院進行靜脈曲張序貫治療，胃鏡提示食管靜脈曲張及多條治療瘢痕，胃底、體及十二指腸未見確切靜脈曲張。患者有糖尿病病史4年，口服降糖藥血糖控制良好。查體一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，無明顯陽性體征。腹部增強CT檢查提示：肝硬化，脾臟增大，門靜脈高壓，食管-賁門靜脈曲張。

該患者在無痛胃鏡檢查時可見食管多條靜脈曲張，一直延續(xù)至賁門口，曲張靜脈迂曲走行，部分粗大的曲張靜脈表面可見更加細小的曲張靜脈走行，靜脈曲張表面光滑，無糜爛及破裂口；曲張靜脈之間可見多條白色瘢痕(1年前套扎治療后改變)，最遠端距齒狀線1 cm；胃及十二指腸沒有明顯的曲張靜脈(圖1a、b)。隨后對患者的食管靜脈曲張進行了套扎治療。應用Olympus GIF-260J電子內鏡；套扎器是MBL-6-F CooK 6環(huán)套扎器。選定的第一個套扎點是距離齒狀線最近的白色瘢痕近端對側的曲張靜脈，充分吸引后釋放一枚套扎橡皮圈。然而在橡皮圈釋放結束后，后退內鏡，卻發(fā)現食管出現了狹窄。因套扎器前端遮擋，視野不清，遂退出內鏡取下套扎器，再次進鏡觀察，發(fā)現套扎后的曲張靜脈非一個靜脈球，而是呈現“花瓣”狀外觀的靜脈球。這一表現似乎是橡皮圈套住了食管全周的曲張靜脈(圖1c、d)。內鏡下反復觀察尋找仍未能發(fā)現套扎靜脈球與食管壁之間的縫隙，可以確定橡皮圈套扎住了食管全周的曲張靜脈，導致食管完全狹窄。

為了解除因套扎導致的食管完全狹窄，先后嘗試了用內鏡組織剪剪斷橡皮圈，注射針刺破靜脈球放血減壓，結果均失敗(圖1e)。最終經全科討論，不再嘗試任何試圖解除食管完全狹窄的措施，對患者禁食、禁飲，完全腸外營養(yǎng)，抑酸，降低門靜脈壓力及抗生素預防感染。患者術后出現胸骨區(qū)疼痛，以術后當天胸骨區(qū)疼痛明顯，兩周后疼痛逐漸緩解。術后患者無嘔血、黑便、便血，無發(fā)熱等癥狀。術后第7天復查胃鏡(圖2a)提示：食管仍然完全狹窄，套扎橡皮圈沒有脫落，靜脈球已經缺血壞死，局部形成炎癥反應，纖維組織和潰瘍形成。術后第14天復查胃鏡(圖2b)提示：橡皮圈已經脫落，局部形成環(huán)周白色潰瘍，稍狹窄，但胃鏡通過順利，同時食管的所有曲張靜脈基本完全消失。隨后囑患者開始進食，從半流質飲食，過度到正常飲食，無明顯不適。術后第14天患者出院，其后2次電話隨訪患者均訴無明顯不適。套扎術后3個月門診復查胃鏡(圖2c～e)，套扎局部形成環(huán)周白色瘢痕，內鏡通過順利，而且食管全程的曲張靜脈完全消失，胃底及胃體也沒有靜脈曲張出現。

2 討論

食管靜脈曲張破裂出血是臨床常見和病死率較高的消化系統(tǒng)急重癥。食管靜脈曲張出血治療包括三腔二囊管壓迫、內鏡治療(靜脈曲張?zhí)自委?、注射硬化治療、聯合治?和經頸靜脈肝內門體分流術等[4]。選擇適宜的技術及時診斷和有效治療是降低其病死率的關鍵。內鏡是診治食管靜脈曲張的主要手段，內鏡下套扎治療不僅可以用于急性食管靜脈曲張出血的止血治療，還可以用于食管靜脈曲張出血的一級預防和二級預防[5]。因其操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、靜脈曲張根除率高等特點，目前被國內外廣泛推薦應用于食管靜脈曲張出血和預防出血的首選方案[3]。

食管靜脈曲張?zhí)自g常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、胸骨后疼痛、發(fā)熱、短暫性吞咽不適或梗阻感、食管潰瘍、出血、吸入性肺炎等，套扎相關嚴重并發(fā)癥報道較少，如腦膿腫、食管梗阻等。食管靜脈曲張?zhí)自髮е碌氖彻芡耆Ｗ璞容^罕見，都是個案報道，梗阻的部分主要位于食管下段[6-8]，也有位于食管中段的個案報道[9]。引起食管靜脈曲張?zhí)自g后完全梗阻的原因可能有以下幾點：(1)套扎的靜脈球位于同一水平面或接近同一水平面，靜脈球因為水腫增大，引起梗阻[6]；(2)套扎時對周圍的組織過度吸引，可能包括周圍黏膜，甚至黏膜下層[6]；(3)合并有食管裂孔疝，食管壁松弛，對曲張靜脈吸引套扎時，導致過多的組織被吸引套扎[7]；(4)有靜脈曲張治療史，食管存在瘢痕，再次套扎時，距離瘢痕較近，對曲張靜脈吸引時，瘢痕組織一同嵌入，導致完全梗阻[8]。

本例患者發(fā)生完全梗阻的可能原因如下：存在食管靜脈曲張?zhí)自?，食管有多處瘢痕，再次套扎時選擇套扎點距離瘢痕較近，且對靶血管吸引時食管注氣不夠充分，導致吸引時對周圍組織過度吸引，使食管全周黏膜隨吸引一同疝入透明膜內，最終導致套扎后完全梗阻。

一旦發(fā)生靜脈曲張?zhí)自笫彻芡耆Ｗ?，內鏡下不要采取激進的補救措施，因為套扎環(huán)很難去除或切斷，甚至在試圖去除套扎環(huán)過程中導致曲張靜脈破裂，誘發(fā)消化道大出血。可以靜脈營養(yǎng)、禁食、抑酸等對癥治療，必要時應用抗生素抗感染，等待套扎環(huán)自行脫落，這個時候食管梗阻可以得到解除。本例患者因為套扎時一枚套扎橡皮圈將環(huán)周食管靜脈曲張都套扎了，阻斷了環(huán)周靜脈曲張，經過保守治療，梗阻解除，食管的靜脈曲張也完全消失了。

總之，食管靜脈曲張?zhí)自委熞呀洀V泛應用于靜脈曲張出血的一級預防、二級預防和急性出血的治療，優(yōu)越性日益體現，但在治療過程中要嚴格把握適應證，并進行規(guī)范的內鏡診治操作，其對提高內鏡治療的效果及安全性具有重要意義。