謝愛澤，毛德文，石清蘭，呂 超，柏文婕

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧 530023；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530222

在我國，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎是引起肝纖維化的主要原因[1]。怎樣有效安全地阻止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化是目前肝病領(lǐng)域防治的重點(diǎn)[2]。西醫(yī)抗病毒治療理論上可以阻斷肝纖維化疾病的進(jìn)展，但其抗肝纖維化的療效仍有待提高[3]。中藥復(fù)方具有多環(huán)節(jié)、分階段、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)效應(yīng)，抗肝纖維化優(yōu)勢明顯[4]，且毒副作用小，其療效優(yōu)勢日益受到醫(yī)家的重視。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)沒有慢性乙型肝炎肝纖維化的對應(yīng)病名，根據(jù)其癥狀當(dāng)歸屬“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，近年來中醫(yī)肝病學(xué)者根據(jù)慢性病毒性肝炎疫毒留著肝絡(luò)的病因病機(jī)，將其歸屬“肝著”“積聚”范疇。肝膽濕熱為一種常見證候，治宜清熱利濕，健脾化痰。有學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯能抑制糖尿病大鼠炎癥反應(yīng)，降低血清AST和ALT水平，保護(hù)肝細(xì)胞，但其作用機(jī)制尚不明確。本研究探討黃連溫膽湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化肝膽濕熱證患者的療效以及對輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)17/IL-17炎癥軸的調(diào)控作用，為臨床辨證論治慢性乙型肝炎肝纖維化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月-2018年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科診治的128例肝膽濕熱證的慢性乙型肝炎肝纖維化患者的臨床資料。以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(n=64)和對照組(n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性乙型肝炎診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]；(2)肝纖維化和肝膽濕熱證診斷符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]；(3)年齡18～65歲；(4)HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，且HBV DNA>105拷貝/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、腦血管及血液系統(tǒng)等疾病者；(2)肝硬化失代償期、肝衰竭者；(3)有精神病不能做出清楚決定者；(4)合并除HBV外引起的其他慢性肝病者；(5)原發(fā)型肝癌及繼發(fā)性肝癌患者；(6)合并其他中醫(yī)證型者。

1.2 治療方法 治療組：恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20100019)口服，0.5 mg/次，1次/d。加用黃連溫膽湯口服，處方：黃連5 g，陳皮10 g，茯神30 g，半夏5 g，枳實(shí)5 g，竹茹15 g，生姜5 g，炙甘草5 g；藥物飲片均來自廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部中藥制劑室，由煎藥室全自動(dòng)中藥煎藥機(jī)統(tǒng)一水煎至200 ml而成，1 劑/d，分早晚2次溫服。

對照組：給予同批號(hào)恩替卡韋分散片口服的同時(shí)，加用無效、無毒，且在外觀、顏色以及氣味等方面基本與黃連溫膽湯一致中藥安慰劑(由玉米粉、焦糖色和苦味劑等組成)口服治療，服用方法與黃連溫膽湯相同。2組患者的療程均為24周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝膽濕熱證癥狀評分 按照2012年《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]以及2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)修訂的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]均將肝纖維化的中醫(yī)證型辨證為肝膽濕熱證，而《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]則將慢性乙型肝炎的濕熱定義為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。慢性乙型肝炎與肝纖維化的臨床表現(xiàn)無法截然區(qū)分，雖然兩者關(guān)于濕熱證的次要癥狀描述各有不同，但均以皮膚鞏膜黃染、口干苦或口臭、舌苔黃膩為主癥，故本研究認(rèn)為《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]的肝膽濕熱證與《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]的濕熱蘊(yùn)結(jié)證可以等同，臨床入組病例時(shí)均按主癥為標(biāo)準(zhǔn)，本研究成稿時(shí)為了與《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南(2018年版)》[9]與《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[10]一致，統(tǒng)一為肝膽濕熱證，按4級(jí)評價(jià)患者的身目黃染、小便黃赤、口干苦或口臭、舌苔黃膩：無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。在治療前及治療結(jié)束后各測評1次。

1.3.2 肝功能指標(biāo) 全自動(dòng)生化分析儀(日立7180型)測定AST、ALT、TBil、GGT水平(參考范圍：AST為15～40 U/L，ALT為9～50 U/L，GGT為10～60 U/L，TBil為1.00～23.00 μmol/L)，2組均于治療前、治療12周后及治療結(jié)束后測定1次。

1.3.3 肝纖維化血清指標(biāo) 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測定儀[安圖實(shí)驗(yàn)儀器(鄭州)有限公司，型號(hào)：AutoLumo 2000 Plus]測量血清肝纖維化四項(xiàng)：透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘連蛋白(LN)水平；試劑盒由安圖實(shí)驗(yàn)儀器有限公司提供(試劑盒批號(hào)：豫食藥監(jiān)械準(zhǔn)字190509號(hào))。組均于治療前、治療12周后及治療結(jié)束后測定1次。

1.3.4 FibroScan檢測肝硬度值(LSM) 檢測點(diǎn)選擇患者右側(cè)腋前線至腋中線第7、8肋間或第8、9肋間，連續(xù)有效檢測10次(FibroScan 520)，取中位數(shù)為最終測定結(jié)果，并以LSM(kPa)表示。2組均于治療前、治療12周后及治療結(jié)束后測定1次。

1.3.5 Th17和IL-17 Th17細(xì)胞檢測：采集空腹靜脈血約5 ml，流式細(xì)胞儀(FC-500型，美國貝克曼庫爾特公司)進(jìn)行檢測。IL-17的檢測：采集空腹靜脈血5 ml，分離血清保存在-70℃冰箱內(nèi)，集中用于檢測IL-17。IL-17采用上海哈靈生物科技有限公司提供的試劑盒(型號(hào)：201602)，采用ELISA檢測，用ELX800酶標(biāo)儀讀取光密度(OD)值。操作嚴(yán)格按試劑盒使用說明進(jìn)行。在治療前及治療結(jié)束后測定1次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]顯效：癥狀評分減少≥70%，肝功能基本正常，肝纖維化指標(biāo)至少2項(xiàng)及LSM較治療前下降≥50%或恢復(fù)正常；有效：癥狀評分減少≥30%但<70%，肝功能指標(biāo)改善，肝纖維化指標(biāo)≥2項(xiàng)測定值及LSM較治療前下降≥25%但<50%；無效：癥狀評分減少<30%，肝功能指標(biāo)無明顯改善，肝纖維化指標(biāo)及LSM未見好轉(zhuǎn)。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。癥狀評分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2017K029)，患者對研究的目的、過程、有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者入組前的一般資料(性別、年齡、病程、肝功能等)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 肝膽濕熱證癥狀評分比較 與同組治療前比較，對照組和治療組治療12、24周后肝膽濕熱證癥狀(脅肋脹痛、身目黃染、小便黃赤、口干苦、舌苔黃膩)評分均顯著降低(P值均<0.01)；2組間治療12、24 周后比較，肝膽濕熱證癥狀評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。(表2)。

2.3 肝功能指標(biāo)比較 與同組治療前比較，對照組和治療組治療12、24周后肝功能指標(biāo)(AST、ALT、TBil、GGT)均顯著降低(P值均<0.01)；2組間治療12、24 周后比較，肝功能指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表3)。

2.4 肝纖維化指標(biāo)和LSM比較 與同組治療前比較，對照組和治療組治療12、24周后肝纖維化血清指標(biāo)(HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN)均顯著降低(P值均<0.01)；2組間治療12、24 周后HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表4)。

與同組治療前比較，對照組和治療組治療12、24周后LSM均顯著降低(P值均<0.01)；2組間治療12、24 周后LSM比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表4)。

表1 2組患者一般情況比較

2.5 外周血Th17細(xì)胞、IL-17比較 治療24周后，治療組患者的外周血Th17細(xì)胞、IL-17顯著降低(P值均<0.01)，對照組患者的外周血Th17細(xì)胞顯著降低(P<0.01)；治療組治療24周后外周血Th17細(xì)胞、IL-17明顯低于對照組治療24周后(P值均<0.01)(表5)。

2.6 臨床療效比較 治療24周后，對照組64例患者中顯效19例、有效30例、無效15例，總有效率76.56%；治療組64例患者中顯效30例、有效28例、無效6例，總有效率90.63%。2組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.61，P<0.05)。

表2 2組患者肝膽濕熱癥狀評分比較

表3 2組肝功能指標(biāo)比較

表4 2組肝纖維化指標(biāo)和 LSM比較

表5 2組外周血IL-17、Th17細(xì)胞比率比較

3 討論

肝纖維化主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，其發(fā)生發(fā)展也受痰、濕、熱、郁、瘀、毒的影響。主要病機(jī)為疫毒之邪侵襲肝臟，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆脾土，致使脾失健運(yùn)，則水濕不化，郁而化熱表現(xiàn)為口干苦或口臭、脅肋脹痛、乏力、黃疸、大便穢臭或干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治宜清熱化濕[11]。目前抗病毒聯(lián)合抗肝纖維化的藥物協(xié)同治療的效果得到了業(yè)內(nèi)肯定，研究[12]證實(shí)中藥聯(lián)合恩替卡韋在治療肝郁脾虛證和濕熱中阻證乙型肝炎肝纖維化均有療效，且在肝功能復(fù)常和HBV抑制上濕熱中阻證均優(yōu)于肝郁脾虛證。

黃連溫膽湯是由清代的陸廷珍在溫膽湯基礎(chǔ)上去大棗、加黃連而成，方中黃連清熱燥濕，半夏辛溫而燥，化濕祛痰；陳皮調(diào)理氣機(jī)以除胸脘痞悶，燥濕化痰，使氣順而痰消；本方以茯神易茯苓，乃因五行理論認(rèn)為肝生心，肝膽濕熱易擾心神，故慢性乙型肝炎濕熱蘊(yùn)結(jié)患者多見夜寐不安，影響肝臟功能恢復(fù)。茯神在《要藥分劑》中入心經(jīng)、兼入肝經(jīng)，有寧心、安神之效，與清心火的黃連合用，共湊清熱安神之功，暗合化裁為黃連溫膽湯的前方溫膽湯治“大病后虛煩不得眠”的要旨；而竹茹清熱化痰，枳實(shí)行氣破滯，生姜和胃，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，諸藥配伍，共奏清熱化痰安神之功。

本研究結(jié)果顯示，治療24周后，治療組患者肝膽濕熱證癥狀評分、肝功能指標(biāo)AST、ALT、TBil、GGT均明顯低于對照組，證實(shí)在核苷類藥物抗病毒的基礎(chǔ)上加用黃連溫膽湯有助于改善慢性乙型肝炎肝纖維化肝膽濕熱證患者的中醫(yī)證候并改善其肝功能，治療24周后肝纖維化指標(biāo)HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN及LSM均低于對照組，說明加用黃連溫膽湯治療慢性乙型肝炎肝膽濕熱證患者肝纖維化的療效較單用核苷類藥物抗病毒的為佳。

Th17/IL-17炎癥軸及誘導(dǎo)Th17分化的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)是近來炎癥反應(yīng)研究的熱點(diǎn)。Th17分泌IL-17，Th17/IL-17炎癥軸是Th17的主要效應(yīng)途徑。研究[13]發(fā)現(xiàn)，Th17/IL-17炎癥軸在慢性乙型肝炎的發(fā)生發(fā)展中起到一定的作用。在慢性乙型肝炎患者中，Th17分泌的IL-17可提高抗凋亡分子表達(dá)水平，使病毒感染細(xì)胞生存時(shí)間延長，致使病情遷延不愈。在乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者的研究[14]也表明，IL-17陽性細(xì)胞參與了HBV相關(guān)性肝硬化的形成。說明Th17/IL-17炎癥軸在慢性乙型肝纖維化的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生時(shí)Treg/Th17細(xì)胞失衡，向Th17方向偏移，相關(guān)抑炎、促炎因子均釋放增加，加劇腸源性內(nèi)毒素血癥程度[15]。在以往使用清熱解毒化瘀的中藥復(fù)方解毒化瘀方保護(hù)肝功能的臨床研究[16]發(fā)現(xiàn)，清熱解毒類中藥能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少對肝細(xì)胞的損傷，進(jìn)而改善病情。本研究結(jié)果表明，治療24周后，治療組患者Th17細(xì)胞及IL17水平顯著低于對照組(P值均<0.05)。這說明黃連溫膽湯能夠減輕肝膽濕熱型慢性乙型肝炎肝纖維化患者的免疫反應(yīng)，降低炎癥因子水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而減少肝細(xì)胞損傷，其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)Th17/IL-17炎癥軸，改善慢性乙型肝炎患者的免疫網(wǎng)絡(luò)平衡，從而發(fā)揮治療作用。

各派中醫(yī)醫(yī)家治療肝纖維化均習(xí)慣以活血化瘀為主要治法，也取得了一定的療效。但中醫(yī)藥的精髓在于辨證論治，本課題組不用活血化瘀藥，力倡辨證施方處藥，亦獲得了較為滿意的療效，說明辨證論治才是保證中醫(yī)藥治療肝纖維化療效的正道，乃至王道。黃連溫膽湯治療慢性乙型肝炎肝纖維化肝膽濕熱證患者能改善其中醫(yī)證候，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，有效抑制肝纖維化，調(diào)節(jié)Th17/IL-17炎癥軸可能是其作用途徑之一，為進(jìn)一步研究清熱解毒法防治肝纖維化提供了理論依據(jù)。