秦慧清

【摘要】席漢氏綜合征根據(jù)不同腺體功能低下的情況，分別予以長期的激素替代療法，當有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)時，劑量應(yīng)適當增加，當有激素治療效果差時，根據(jù)中醫(yī)六經(jīng)辨證給予中藥溫腎健脾可能達到意想不到的效果。

【關(guān)鍵詞】附子;半夏;臨床配伍;席漢氏綜合征

1 病例介紹

患者女性，45歲，主訴“乏力、納差23年，加重伴惡心、嘔吐5月余，腹痛2月”。

現(xiàn)病史：患者22歲產(chǎn)后大出血出現(xiàn)閉經(jīng)、乏力、納差，被診斷為“席漢氏綜合癥”，2014年5月上訴癥狀加重，伴有頭暈、惡心、嘔吐，就診于多家三甲醫(yī)院，診斷為“腺垂體功能減退癥、席漢氏綜合征、垂體危象、骨質(zhì)疏松、慢性胃炎”。長期使用強的松5 mg qd，左旋甲狀腺素5 ug qd替代治療，同時使用胃動力藥、消化酶治療，效果差。2014年8月底出現(xiàn)上腹部疼痛，時間持續(xù)半小時以上，每日3～4次，用熱袋外敷可減輕。胃鏡：淺表性胃炎，腹部超聲未見異常，淀粉酶、脂肪酶未見異常，激素加量并加多方治療2月無效。每日僅能進食少許小米粥，體重下降30斤。2014年10月28日到我院治療。查體：T 35.8oC，P 77次/分，R 19次/分，BP 70/45 mmhg，體重43 Kg，皮膚干燥無光澤，毛發(fā)、眉毛稀疏，腹部可見色素沉著（灼傷），臍周及中上腹部壓痛陽性，Muphy征陰性，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。輔助檢查：尿酮體陽性;空腹血糖：4.04 mmol/L↓，血離子：Na 131 mmol/L↓;甲狀腺功能：TSH 1.64 miu/L，F(xiàn)T3 2.76Pmol/L↓，F(xiàn)T4 2.46Pmol/L↓，TT3 0.84Pmol/L↓，TT4 22.94Pmol/L↓;性激素：睪酮0 ng/ml，雌二醇11 pg/ml，催乳素1.09 ng/ml，孕酮0.23 ng/ml，促黃體生成素1 mIu/ml，促卵泡素3.47 mIu/ml。盆腔超聲：子宮體積較小，子宮內(nèi)膜不清。甲狀腺超聲正常;復查胃鏡及腹部超聲未見異常。

首診：極度乏力、納差，燒心、頭暈、惡心、嘔吐，口苦不干，不欲飲水，腹痛日3～4次，持續(xù)半小時以上，四逆，尿量少，色清亮，夜尿2次，大便3～4日一行，無汗出、惡風寒。舌暗苔白微膩，脈沉細無力。六經(jīng)辯證：太陰少陽夾有飲邪，擬茯苓飲和小柴胡湯加減化裁治療：柴胡15 g，黃芩9 g，黃連2 g，炙甘草6 g，黨參15 g，茯苓10 g，半夏15 g，陳皮30 g，蒼術(shù)10 g，生姜15 g，大棗4枚，2劑。

二診：患者惡心、口苦已，嘔吐次數(shù)減少，可進食水，余癥未減，舌脈無變化。六經(jīng)辨證：太陰夾有飲邪，選方茯苓飲加減治療：炙甘草6 g，黨參15 g，茯苓10 g，半夏15 g，陳皮30 g，蒼術(shù)10 g，生姜15 g。

三診：患者腹痛無變化，口和不欲飲水，腰困，尿量正常，大便不干，大便3日1行，余癥消失。舌暗苔白微膩，脈沉細無力。

六經(jīng)辨證：太陰病夾有飲邪，更換為附子粳米湯加減化裁，具體方藥如下：附子6 g先煎，炙甘草10 g，半夏15 g，陳皮30 g，白術(shù)30 g，厚樸6 g，生姜15 g，大棗4枚，取粳米湯煎藥。

1劑后自覺腹痛程度減輕，3劑后每日腹痛次數(shù)減少1～2次，使用附子粳米湯加減化裁6劑時腹痛完全消失，10劑時癥狀全部消失，續(xù)服附子理中丸，納食好，腹痛完全消失，精神好，血壓恢復正常，體重增加，化驗肝腎功能及心電圖正常。直到2019年1月3號復診體重48kg 血壓126/73 mmhg。

2 病例討論

患者產(chǎn)后大出血，繼發(fā)閉經(jīng)和不孕，診斷為席漢綜合癥，就診時有乏力、納差，周身毛發(fā)稀疏，體溫、血壓、空腹血糖均低，甲狀腺功能及性激素水平下降，超聲檢測可見子宮萎縮。西醫(yī)給予相應(yīng)激素長期替代療法。中醫(yī)根據(jù)臨床癥候，將其劃分在“閉經(jīng)”及“虛勞”范疇。在現(xiàn)代中醫(yī)文獻報道中以個案報道為主，未見到相關(guān)課題大樣本研究。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為脾腎陽虛、氣血雙虧、肝腎陰虛、氣滯血瘀四型， 脾腎陽虛為其主要證型。故臨床大都采用溫腎健脾為本病的基本治法，而六經(jīng)辨證者少。

傷寒論有“太陰病之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”、“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”的記載。初診有乏力、納差、嘔吐、腹痛，口和，脈沉，辨證為太陰;不欲飲水、夜尿多，舌暗苔白微膩為飲邪中阻的表現(xiàn)，惡心、嘔吐、口苦屬少陽;首診后少陽證罷，太陰夾有飲邪未變，續(xù)以茯苓飲治療，嘔吐得以改善，而腹痛無絲毫變化。重新調(diào)整思路，患者雖無腹中冷、腸鳴腹瀉，但腹痛時每以熱水袋局部外敷，皮膚燙傷而不覺熱，故病邪主要是寒邪，而寒邪多附于水濕之中，聯(lián)想《金匱要略》中“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”，更換為附子粳米湯治療。1劑腹痛程度減輕，6劑腹痛完全消失，10劑時癥狀全部消失。附子粳米湯具有溫中散寒止痛、降逆和胃蠲飲的作用，用于脾胃虛寒、水濕內(nèi)停的腹痛。水濕祛則寒無所依，故腹痛愈。

本方藥組成有炮附子、半夏、甘草、大棗、粳米。其中附子味辛甘，性大熱，有毒，通行十二經(jīng)，外達皮毛除表寒，內(nèi)達下元溫痼冷，具有溫中散寒止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究附子有強心、鎮(zhèn)痛、抗炎功效。半夏味辛性溫，有毒，入脾胃肺經(jīng)，有祛痰濕除滿、降逆止嘔的功效。《金匱要略正義》認為粳米之用為粳米以承土德培元氣也，與甘草、大棗相合，共奏扶正健脾和中，甘緩補虛止痛之功。五種藥物的配伍用于太陰病腹痛者。附子是烏頭的子根，十八反中烏頭反半夏，常認為附子半夏有配伍禁忌?！督饏T要略》首次記載附子與半夏的配伍，后世醫(yī)家也有運用，如附子半夏湯、五積散加附子等。劉沛然認為半夏附子合用治療陽虛寒痰冷飲，有能斬關(guān)奪將之功，使陽氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除”[1]。現(xiàn)代藥理研究兩藥相伍可增加心臟毒性，對肝腎生化學及形態(tài)學均有影響[2]，而甘草、干姜可以抑制二萜類生物堿的吸收，尤其是毒性較大的雙脂類生物堿吸收，達到減毒的作用 [3];朱日然等研究表明附子與法半夏共煎劑的雙脂類生物堿含量降低[4]。但查閱臨床相關(guān)文獻，多數(shù)醫(yī)家認為臨床加干姜、生姜、炮姜與甘草以制其毒性，一般臨床用量范圍內(nèi)兩者配伍不會增強毒性、降低療效。附子粳米湯中有甘草，本案中有生姜，生姜性溫，味辛，入肺脾胃經(jīng)，有行水消痰止嘔、開胃氣之功效，從而達到減毒增效的作用。臨床為避免發(fā)生不良反應(yīng)，要注意附子與半夏常用劑量，從小劑量開始逐漸加量;其次注意其煎煮時間;增加減毒藥物的配伍;臨床盡量選取生半夏。

附子粳米湯和大建中湯、大黃附子湯同治太陰腹痛。臨癥虛寒有水飲之邪者，更側(cè)重于附子粳米湯。

本案經(jīng)西醫(yī)及中醫(yī)時方治療數(shù)月無效，而臨床運用六經(jīng)辨證，臨床觀其脈證，方證對應(yīng)，活用經(jīng)方，幾劑中藥便使頑固棘手的疾病見效，突出中藥的簡便廉驗特點，故經(jīng)方值得推廣。但本病為一種慢性病，需要長期用藥，治療過程中需要觀察藥物的不良反應(yīng)。

參考文獻

[1] 朱林平，李志強，李 俠.附子-半夏配伍研究[J]，中成藥，2007，29（12）：1817-1818.

[2] 李 玲，馬瑜紅，歐陽靜萍.附子配伍半夏對大鼠影響的實驗研究臨床動物實驗[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（5）5-7.

[3] 韓天嬌，宋鳳瑞，劉忠英，等.附子配伍過程中二萜類生物堿在Caco-2小腸的吸收細胞模型中吸收轉(zhuǎn)運的UPLC/MS研究[J].化學學報.2011，69（15）：1795-1802.

[4] 朱日然，李啟艷，張學順，等.附子與半夏不同炮制品種配伍應(yīng)用的ESI-MSn研究[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（18）：62-66.