裴煒，周思成，梁建偉，周海濤，劉騫，周志祥，王錫山

0 引言

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在城市惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三位[1]。高齡結(jié)直腸癌患者起病多隱匿，就診時(shí)往往已處于中晚期。腸梗阻作為中晚期結(jié)直腸常見并發(fā)癥，易使老年患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等全身性病理變化，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。合理的治療方法與手術(shù)方式的選擇直接影響患者的圍手術(shù)期安全及預(yù)后。本研究回顧性分析2007年1月—2018年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行結(jié)直腸癌手術(shù)且術(shù)前合并腸梗阻的高齡患者（≥80歲）的臨床病理資料，探討不同手術(shù)方式對(duì)其近期與遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性研究。收集分析自2007年1月—2018年12月期間在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科限期行結(jié)直腸癌手術(shù)且術(shù)前合并腸梗阻的高齡患者的臨床病理資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）術(shù)前合并不完全性腸梗阻；（3）術(shù)前行纖維直腸鏡檢查且病理確診為腺癌；（4）限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸雙原發(fā)癌者；（2）急診手術(shù)患者；（3）行新輔助或術(shù)后輔助放化療者。最終，共77例患者納入研究，其中男47例（61%），女30例（39%）；年齡80～88歲（82.0±2.2歲）。根據(jù)手術(shù)方式分為根治組（n=58）與非根治組（n=19）。非根治組患者中，行姑息手術(shù)者11例，造瘺術(shù)5例，短路術(shù)2例，單純探查術(shù)1例。其中，分別有3例Ⅱ期和5例Ⅲ期患者由于術(shù)前心肺功能或全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而放棄根治性手術(shù)。所有患者簽署手術(shù)知情同意，本研究的設(shè)計(jì)與開展經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

（1）術(shù)前血清白蛋白<30 g/L者需輸入人血白蛋白提升至30 g/L；術(shù)前血紅蛋白<70 g/L者需輸入濃縮紅細(xì)胞提升至大于70 g/L；（2）術(shù)前完善心肺功能檢查，充分評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。在醫(yī)生及護(hù)理工作人員指導(dǎo)下，通過吹氣球等形式行呼吸功能鍛煉，積極改善心肺功能；（3）術(shù)前及術(shù)后3～10天應(yīng)注射頭孢唑污鈉2 g作為預(yù)防性抗生素；（4）均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；（5）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件或多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者需送往ICU進(jìn)一步密切監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床病理資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分、并發(fā)癥、腹部手術(shù)史、TNM分期；（2）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括：切口液化感染、吻合口瘺、腸梗阻、術(shù)后出血、心率失常、肺炎、胸腔積液、尿道感染等。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[2]。Ⅰ級(jí)：僅通過相應(yīng)止吐藥、退熱藥、利尿劑等藥物即可恢復(fù)正常的并發(fā)癥，傷口脂肪液化及感染；Ⅱ級(jí)：背離正?；謴?fù)過程，需特定藥物、輸血或胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療，一過性心率失常、吻合口瘺保守治療、尿道感染；Ⅲ級(jí)：?jiǎn)渭兯幬镏委煙o法控制，必須依賴手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)，吻合口瘺需二次手術(shù)、胸腔積液穿刺引流；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，其中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多器官功能衰竭等需入住ICU。

1.4 生存分析

隨訪期間所有患者定期（3～6月）進(jìn)行一次復(fù)診。隨訪方式包括門診復(fù)查、信訪和電話隨訪等方式。生存時(shí)間定義為手術(shù)之日起至隨訪終點(diǎn)或死亡所經(jīng)歷的時(shí)間。隨訪截至2019年3月31日，隨訪時(shí)間為3～122月，中位隨訪時(shí)間為34月。比較兩組患者五年總生存率并分析兩組患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；分類變量采用χ2檢驗(yàn)，理論次數(shù)在1～5之間，進(jìn)行檢驗(yàn)校正，理論次數(shù)<1，采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用Long rank法進(jìn)行生存時(shí)間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將有意義的因素納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料與圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、并發(fā)癥、腫瘤位置等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根治組TNM分期為Ⅳ期患者的比例明顯低于非根治組（8.6%vs.57.9%,P<0.001），見表1。77例患者均順利完成手術(shù)，共29例（37.7%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中根治性手術(shù)組21例（36.2%），非根治性組8例（42.1%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.179）。根治組與非根治組的手術(shù)方式、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；根據(jù)Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，兩組患者術(shù)后Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），見表2。

2.2 生存分析

兩組患者5年總生存率為31.6%，根治組患者5年總體生存率為51.2%，非根治組患者5年總生存率為13.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見圖1。單因素分析顯示：TNM分期與是否行根治手術(shù)是影響合并腸梗阻的老年結(jié)直腸癌患者的預(yù)后因素（均P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：是否行根治手術(shù)是影響合并腸梗阻的老年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P<0.001），見表3。

表1 77例合并腸梗阻的高齡結(jié)直腸癌患者臨床病理資料 (n(%))Table 1 Clinicopathological data of 77 elderly colorectal cancer patients with ileus (n(%))

表2 77例合并腸梗阻的高齡直腸癌患者圍手術(shù)期指標(biāo) (n(%))Table 2 Perioperative variables of 77 elderly rectal cancer patients with ileus (n(%))

圖1 77例合并腸梗阻高齡結(jié)直腸癌患者的總體生存曲線與手術(shù)方式的關(guān)系Figure 1 Relation between overall survival curves and surgical procedure in 77 elderly colorectal cancer patients with ileus

表3 77例合并腸梗阻的高齡結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素與多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analyses of prognostic factors of 77 elderly colorectal cancer patients with ileus

3 討論

隨著我國人口老齡化形式日益嚴(yán)峻，老年結(jié)直腸癌群體比例日益提高[3-4]。由于老年患者對(duì)痛覺不敏感，反映較為遲鈍，因此疾病進(jìn)展較為隱匿，就診時(shí)往往已處于中晚期。結(jié)直腸癌引起的腸梗阻是老年急腹癥的重要原因。按梗阻程度的不同可分為完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻。不完全腸梗阻以“痛、吐、脹、閉”為主要表現(xiàn)，病史往往較長(zhǎng)，少量排氣排便后癥狀可緩解。完全性腸梗阻在此基礎(chǔ)上，往往伴有嚴(yán)重的腹痛、腹脹，病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)急性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于完全性腸梗阻患者多采取急診手術(shù)治療。大量研究證實(shí)老年患者多合并較多基礎(chǔ)疾病，器官儲(chǔ)備差，急診手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高[5-7]。本文排除急診手術(shù)患者，針對(duì)合并不完全腸梗阻的老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行預(yù)后分析。

解除梗阻是老年結(jié)直腸癌合并腸梗阻的首要治療原則。考慮患者高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差等原因外科醫(yī)生往往采取保守態(tài)度，多采取腸短路手術(shù)、單純?cè)殳浶g(shù)而放棄根治性手術(shù)。本文結(jié)果顯示采取根治性手術(shù)的患者的5年生存率明顯高于非根治組（51.2%vs.13.9%,P<0.001）。值得注意的是，非根治組Ⅲ、Ⅳ期患者比例也明顯高于根治組（84.2%vs.48.3%），腫瘤進(jìn)展的差異對(duì)預(yù)后存在顯著影響。因此，為進(jìn)一步區(qū)分TNM分期和根治性手術(shù)與否對(duì)合并腸梗阻老年患者預(yù)后差異的影響，我們將單變量分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox回歸模型進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示是否行根治手術(shù)（HR:0.180; 95%CI:0.071～0.459;P<0.001）是影響合并腸梗阻的老年結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于合并腸梗阻的老年患者不能單純因?yàn)槟挲g因素而放棄根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。Takeuchi等[8]將114例老年結(jié)直腸癌患者按年齡分為兩組，結(jié)果顯示>85歲的患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.0019）與死亡率（P=0.0447）均明顯高于<85歲的患者，但兩組患者的2年與5年生存率無明顯差異。Bruce等[9]也提出，高齡不應(yīng)作為根治性手術(shù)的禁忌證，對(duì)合并肝轉(zhuǎn)移的高齡結(jié)直腸癌患者也可一并行一期根治性切除術(shù)，即時(shí)無法同期切除，姑息性手術(shù)的治療效果也優(yōu)于單純?cè)殳浶g(shù)或短路術(shù)。

老年患者心、肺等臟器功能儲(chǔ)備差，當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)，貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等誘因會(huì)進(jìn)一步降低手術(shù)耐受力。此外，腸壁水腫影響正常解剖結(jié)構(gòu)，腸道內(nèi)菌群滋生等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[10]。然而，本研究顯示兩組共有29例（37.7%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，根治性與非根治性手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為36.2%與42.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。按照Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，兩組患者術(shù)后各級(jí)并發(fā)癥亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后30天內(nèi)無院內(nèi)死亡病例。因此，合并腸梗阻的老年患者通過術(shù)前充分評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)中精準(zhǔn)保護(hù)以及術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，行根治性手術(shù)是安全可行的，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

筆者總結(jié)有關(guān)術(shù)前合并不完全腸梗阻的老年結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期處理要點(diǎn):（1）術(shù)前積極處理并發(fā)癥，除心肺功能評(píng)估維護(hù)外，及時(shí)胃腸減壓、全身抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，創(chuàng)造更好的手術(shù)條件，從而減少術(shù)后吻合口瘺、盆腔膿腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）術(shù)中充分的腸道清潔，吻合口徹底消毒是防止吻合口瘺的關(guān)鍵措施。此外，需盡量保留結(jié)腸邊緣動(dòng)脈，保證腸管吻合無張力，吻合效果不滿意的可放置肛門減壓管或行預(yù)防性造瘺。（3）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓、血氧及心電圖等體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。（4）營(yíng)養(yǎng)支持不可忽視，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂。胃腸功能恢復(fù)后，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（5）對(duì)腫瘤患者采取個(gè)體化治療，對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重并發(fā)癥、梗阻程度重存在腸壞死或腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移的老年患者，以解除梗阻、改善全身情況為首要原則，采用近端造瘺或腸短路術(shù)，從而延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，通過充分的術(shù)前評(píng)估與合理的圍手術(shù)期處理，80歲以上合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者行根治性手術(shù)是安全可行的，可在長(zhǎng)期生存方面獲益。