林榮花，張 焰

低體溫是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其與凝血功能障礙、酸中毒合稱(chēng)為“致死三聯(lián)征［1，2］”。 低體溫使患者死亡率、致殘率增高［3］。術(shù)中低體溫對(duì)機(jī)體的心、肝、腎等正常代謝有一定影響，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥增加，如微循環(huán)障礙導(dǎo)致傷口愈合速度慢等。此外，當(dāng)機(jī)體溫度低于36℃時(shí)，肌肉收縮產(chǎn)生熱量，消耗機(jī)體的總產(chǎn)能［4，5］，也影響患者圍術(shù)期康復(fù)。該文就手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素、護(hù)理干預(yù)進(jìn)行分析，為患者術(shù)中低體溫防護(hù)和低體溫預(yù)警提供參考。

1 低體溫的定義及分級(jí)

核心體溫體現(xiàn)人體體核內(nèi)部的溫度，正常值為36．5～37．5 ℃。 低體溫是指核心溫度低于 36 ℃［6］。戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南［6］將低體溫分為5級(jí)（表1）。

表1核心低體溫的臨床分級(jí)

2 患者術(shù)中發(fā)生低體溫的相關(guān)因素

2.1心理因素手術(shù)本身就是一種應(yīng)急源，手術(shù)前，患者擔(dān)心手術(shù)效果、費(fèi)用支出等，難免出現(xiàn)緊張情緒等應(yīng)激，情緒的波動(dòng)容易引起心悸等反應(yīng)?；颊咝g(shù)前1 d晚上開(kāi)始禁飲食水，機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，增加冷刺激敏感性，易導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2年齡因素?fù)?jù)文獻(xiàn)［7］報(bào)道：當(dāng)患者年齡超過(guò)65歲時(shí)，年齡就成為術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人新陳代謝率比年輕人慢，機(jī)體溫度也比年輕人低，周?chē)h(huán)境的溫度改變時(shí)，機(jī)體的體溫中樞調(diào)節(jié)能力薄弱，低體溫發(fā)生率明顯增高。另有文獻(xiàn)證實(shí)，老年人器官功能逐漸退化，新陳代謝慢，產(chǎn)熱速度慢并且皮下脂肪含量減少導(dǎo)致體表散熱快；兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，這些都是導(dǎo)致術(shù)中體溫下降的因素［8］?？梢?jiàn)，患者的年齡對(duì)術(shù)中機(jī)體體溫影響較大。

2.3手術(shù)室層流系統(tǒng)對(duì)機(jī)體體溫影響手術(shù)室層流系統(tǒng)設(shè)置室溫25℃、快速的空氣對(duì)流相對(duì)全身裸露及麻醉狀態(tài)下的手術(shù)患者屬于“冷環(huán)境”，術(shù)前6 h禁飲食水，空腹?fàn)顟B(tài)下患者的交感神經(jīng)過(guò)度興奮，對(duì)低體溫的反應(yīng)敏感［9］，皮膚消毒液揮發(fā)、手術(shù)部位暴露導(dǎo)致機(jī)體熱量丟失過(guò)多，糖尿病等慢性病患者自主神經(jīng)反應(yīng)受影響，而致使體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性降低，也是導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素［10］。 Kurz［11］文獻(xiàn)證實(shí)：蘇醒過(guò)程中的寒戰(zhàn)是由總膽固醇降低、動(dòng)靜脈分流引起血管收縮而導(dǎo)致的。層流凈化系統(tǒng)中快速對(duì)流的空氣和比體溫低的手術(shù)室溫度這兩個(gè)因素加快機(jī)體散熱速度，致使低體溫的發(fā)生［12］。

2.4“冷稀釋因素”術(shù)中為了保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需要及時(shí)補(bǔ)充適量的液體或血液。輸注的液體、大量沖洗液低于人體的正常體溫以及浸濕的手術(shù)敷料帶走了人體的大量熱量散失，形成了術(shù)中低體溫。手術(shù)時(shí)間與機(jī)體溫度成反比，手術(shù)過(guò)程越長(zhǎng)，熱量丟失越多，體溫更容易下降。加溫液體及呼吸管路中加溫交換氣體可以減少核心體腔溫度的下降。文獻(xiàn)［13］證實(shí)，術(shù)中血液丟失、輸注的大量（血）液體與機(jī)體溫度的下降呈正相關(guān)。手術(shù)過(guò)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中血液丟失、補(bǔ)液量增加都是造成機(jī)體低體溫的危險(xiǎn)因素。消毒液、沖洗液揮發(fā)、傳導(dǎo)帶走大量熱量也是造成患者術(shù)中低體溫主要危險(xiǎn)因素。

2.5麻醉因素全身麻醉時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，體溫調(diào)節(jié)中樞不能應(yīng)激機(jī)體體溫變化；全身麻醉時(shí)，氣管插管，呼吸機(jī)的呼吸管路進(jìn)行氣體流動(dòng)，氣體交換帶走部分熱量；全身麻醉時(shí)，肌松藥物使肌肉長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)，影響肌肉收縮產(chǎn)熱，血管擴(kuò)張血液循環(huán)速度減慢［14］，最終導(dǎo)致機(jī)體核心體溫下降。有研究［15］指出硬膜外麻醉，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，對(duì)體溫變化產(chǎn)生應(yīng)激調(diào)節(jié)，體溫維持相對(duì)平衡?？梢?jiàn)，全身麻醉是導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素之一［16］。因此，全身麻醉期間提前預(yù)知危害因素，提高保暖意識(shí)，采取合理、充分的保暖措施。

2.6保暖措施不充分由于護(hù)士認(rèn)知有限，圍術(shù)期采取的保暖措施不足或者不得當(dāng)，使正常體溫的軀體長(zhǎng)時(shí)間暴露在“冷環(huán)境”中，造成體溫大量流失，極易使患者的術(shù)中體溫低于36℃，增加患者的不適感，特別是胸、腹部位的手術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)、暴露的手術(shù)部位面積大、時(shí)間長(zhǎng)直接影響了患者核心體溫［17］。 文獻(xiàn)［18，19］證實(shí)：手術(shù)因素、手術(shù)持續(xù)過(guò)程長(zhǎng)，手術(shù)范圍大，處于“冷環(huán)境”中的體表面積大，手術(shù)部位鄰近器官長(zhǎng)時(shí)間暴露，腹腔液體蒸發(fā)量增多，帶走機(jī)體大量的熱量。

3 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

3.1護(hù)士因素手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫的危害認(rèn)知不同，保溫設(shè)備的使用率也不同。據(jù)來(lái)自歐洲17個(gè)國(guó)家的調(diào)查［20］發(fā)現(xiàn)：共收集8083臺(tái)次手術(shù)資料，其中只有19．4%的患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)，包括25%的全麻患者，6%的局麻患者，38．5%的手術(shù)使用了保溫設(shè)備?？梢?jiàn)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)、保溫設(shè)備的使用認(rèn)知有限。劉剛等［21］研究表明：手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中低體溫的危害認(rèn)知與相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、職稱(chēng)有關(guān)。分析護(hù)士相關(guān)因素可知：手術(shù)室護(hù)士工作量大、時(shí)間緊迫，導(dǎo)致工作強(qiáng)度高，護(hù)士精神上必須保持高度緊張，長(zhǎng)期造成職業(yè)壓力大，身心易疲勞，最終影響護(hù)理質(zhì)量及工作效率［22］。

3.2術(shù)中護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1 心理護(hù)理 文獻(xiàn)［23］證實(shí)：患者的輕度低體溫與緊張、焦慮、恐懼的心理反應(yīng)有關(guān)。每位患者進(jìn)入手術(shù)間后，播放輕柔愉悅的音樂(lè)，言語(yǔ)輕柔的向患者自我介紹，尋求患者的需求；介紹成功的手術(shù)病例，給予心理支持，緩解患者的緊張、焦慮及恐懼等心理反應(yīng)，從而以良好的心態(tài)完成手術(shù)；手術(shù)進(jìn)行前的各種心理干預(yù)，患者的精神因素導(dǎo)致冷刺激的閾值上升，低體溫發(fā)生率下降。

3.2.2 被動(dòng)復(fù)溫法 國(guó)外研究數(shù)據(jù)［24］顯示，被動(dòng)保溫部位分為四肢、軀干、頭部等，保溫的器具有棉被、毛毯、保溫毯、皮革袋等。被動(dòng)復(fù)溫是通過(guò)覆蓋衣物等使體溫流失減慢的一種方法［25］，主要用于輕度低體溫的患者。有文獻(xiàn)［26］報(bào)道：體溫處于正常值范圍內(nèi)的患者，被動(dòng)復(fù)溫慢（0．5～2℃/h）也可能增加不適感，引起寒戰(zhàn)等。

3.2.3 主動(dòng)復(fù)溫法 （1）體外復(fù)溫法。體外復(fù)溫常應(yīng)用于輕、中度低溫患者，是將外部的熱量通過(guò)輻射等原理轉(zhuǎn)移到機(jī)體的方法。體外復(fù)溫的措施主要是充氣式保溫毯等。胡云等［27］研究顯示：空氣對(duì)流升溫毯與電熱毯等相比，維持體溫的恒定性效果更好。研究［28］發(fā)現(xiàn)不同部位在使用同一種保溫設(shè)施時(shí)，升高的溫度不同，比如四肢較軀體慢。Lundgren等［29］證實(shí)：體外復(fù)溫能提高中、輕度低溫患者的核心體溫、增加舒適度。據(jù)美國(guó)軍方報(bào)道［30］，持續(xù)發(fā)熱6 h新型保溫設(shè)備已加入軍事用低體溫預(yù)防管理工具包，且新型保溫設(shè)備能夠。李靖等［31］研制了一種新型的復(fù)溫材料-復(fù)合碳纖維材料，復(fù)溫效果比一般升溫設(shè)施要持久。（2）體中心復(fù)溫法。體中心復(fù)溫法常用于嚴(yán)重低溫患者，是指經(jīng)過(guò)各種升溫保暖措施，先恢復(fù)心臟等體核的溫度，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)的方法。國(guó)內(nèi)外復(fù)溫最快、有效的方法就是體中心復(fù)溫法。身體熱量的58%由只有身體體重8%的內(nèi)部核心器官供給［32］。體中心復(fù)溫法主要包括體外循環(huán)下自身循環(huán)血液加溫直接作用到心臟以及37℃溫?zé)嵋后w灌洗胸、腹腔間接作用到心臟等技術(shù)。我國(guó)汪飛翔等［33］對(duì)術(shù)中輸入的不同溫度的液體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：輸入加溫液體的患者術(shù)后寒戰(zhàn)減少，住院時(shí)間明顯縮短，相應(yīng)地減少了住院費(fèi)用。汪濤［34］對(duì)低血容量性休克患者的補(bǔ)液進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)所補(bǔ)液體早期使用加溫設(shè)備加溫，為核心機(jī)體提供充足的能耗，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少患者的住院時(shí)間。有研究者［35］證實(shí)：對(duì)救治的多名患者采用了多種不同的復(fù)溫方法，最后調(diào)查分析得出，復(fù)溫措施的標(biāo)準(zhǔn)不一樣導(dǎo)致了多種潛在的并發(fā)癥。（3）調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。Cassey［36］、Deren 等［37］文獻(xiàn)證實(shí)：當(dāng)層流潔凈空調(diào)系統(tǒng)調(diào)至24℃，能使圍術(shù)期患者的體溫降至＜36 ℃。 DeWitte［38］研究證實(shí)，層流潔凈空調(diào)系統(tǒng)提前開(kāi)啟30 min，患者的核心體溫值明顯升高，因此，此研究強(qiáng)調(diào)指出，提前開(kāi)啟空調(diào)系統(tǒng)、預(yù)熱手術(shù)間是手術(shù)管理中的重要部分。手術(shù)當(dāng)天提前30 min開(kāi)啟層流凈化空調(diào)系統(tǒng)，手術(shù)間溫度恒定至23～25℃，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)需要、患者體溫變化來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)控層流潔凈空調(diào)系統(tǒng)的溫度。有文獻(xiàn)［39］強(qiáng)調(diào)：手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)室前30 min至手術(shù)結(jié)束，尤其是冬季，室溫應(yīng)控制在24～25℃。

患者術(shù)中低體溫有以下問(wèn)題需要繼續(xù)探討去證實(shí)：（1）低體溫引起的凝血功能障礙已達(dá)成共識(shí)，但是患者的體溫溫度降低幾度能引起凝血功能異常，國(guó)內(nèi)的研究和報(bào)道幾乎空白；（2）升溫措施不當(dāng)亦可導(dǎo)致并發(fā)癥，術(shù)中采用主動(dòng)升溫裝置，但升溫裝置的類(lèi)別、型號(hào)、升溫時(shí)間等沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中體溫的降低是臨床醫(yī)護(hù)人員容易忽視的地方，望引起重視。