王 斐，劉英新

腫瘤患者免疫力低下，合并感染后癥狀重，是新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情期間的一類特殊人群［1-4］。新型冠狀病毒肺炎不僅影響腫瘤患者的常規(guī)治療，更使腫瘤患者心理狀況受到嚴(yán)重影響。在新冠肺炎疫情期間，對(duì)于腫瘤患者這一特殊群體，不僅需要精細(xì)化、個(gè)體化管理，還要做好患者的心理護(hù)理，促進(jìn)患者的身心健康，幫助其安全度過(guò)這一特殊階段。敘事護(hù)理指護(hù)士通過(guò)對(duì)患者的故事傾聽、吸收，讓患者更為清晰地表達(dá)自己、更加理智地處理感情，同時(shí)深度挖掘患者潛臺(tái)詞中隱藏的信息，做到設(shè)身處地為其考慮，從而將心理護(hù)理效果發(fā)揮到極致［5］。現(xiàn)就在新冠肺炎疫情期間運(yùn)用敘事護(hù)理來(lái)改善腫瘤患者的心理狀況的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料腫瘤科入院患者的篩選：（1）主治醫(yī)師綜合評(píng)估，確定可住院患者。以下情況的患者酌情推遲入院：①發(fā)熱患者：72 h內(nèi)有發(fā)熱的腫瘤患者建議前往就近的發(fā)熱門診進(jìn)行排查，確診為疑似病例后，應(yīng)立即在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，腫瘤疾病相關(guān)問(wèn)題可經(jīng)腫瘤專科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)會(huì)診后綜合診治；對(duì)于明確排除新冠肺炎的普通發(fā)熱患者，建議綜合醫(yī)院感染科系統(tǒng)診治，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入腫瘤科行抗腫瘤治療；②擬行手術(shù)者：對(duì)于近期內(nèi)不影響身體健康的良性腫瘤患者和經(jīng)綜合治療處于惡性腫瘤緩解期的患者視情暫緩手術(shù)治療；③擬行化療者：對(duì)于年老體弱、多次化療免疫狀態(tài)欠佳的患者，在不影響療效的情況下，適度延長(zhǎng)化療周期，重點(diǎn)提升免疫力；對(duì)于術(shù)后輔助化療或腫瘤緩解期化療患者，在確保不影響腫瘤預(yù)后的前提下適度延緩化療；④復(fù)查患者：對(duì)于常規(guī)復(fù)查患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下延緩復(fù)查；復(fù)查建議在門診，盡量避免住院復(fù)查，減少在院時(shí)間。（2）病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格疫情排查。①責(zé)任護(hù)士提前1 d通過(guò)電話，聯(lián)系經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)的可住院患者，排除有疫區(qū)居住史、新冠肺炎患者接觸史、疑似患者接觸史，或存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀的患者，告知其居家隔離14 d后再聯(lián)系就診。強(qiáng)調(diào)患者切勿隱瞞病史及接觸史，避免給患者本人和家屬及他人帶來(lái)巨大健康威脅。根據(jù)排查情況通知患者入院；②入院時(shí)必須再次核實(shí)、排查，詢問(wèn)患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀以及有無(wú)其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，包括精神差、乏力、腹瀉等，并由患者簽署承諾書，主要內(nèi)容為［無(wú)“疫區(qū)史（2020-01-01后湖北方向旅游史）”、無(wú)“密切接觸史（近14 d內(nèi)與確診病患有密切接觸）”、無(wú) “疑似接觸史（近14 d內(nèi)與疑似患者接觸史，或與湖北方向或途經(jīng)湖北人員密切接觸史等情形）”、無(wú)“身體不適史（近14 d 內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，體溫≤37．3 ℃）”］。

向患者說(shuō)明研究的目的和意義，篩選自愿合作并參加心理評(píng)估的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020-01-28通過(guò)排查入院且住院時(shí)間2～5 d的腫瘤患者；語(yǔ)言表達(dá)、溝通無(wú)障礙且能使用微信等網(wǎng)絡(luò)工具完成問(wèn)卷調(diào)查。最終確定研究對(duì)象共62例，均為入院行周期化療的患者，其中男42例，女20例，平均年齡（53．4±3．5）歲，消化系統(tǒng)腫瘤 25 例，呼吸系統(tǒng)腫瘤18例，泌尿系腫瘤9例，乳腺癌6例，腦細(xì)胞膠質(zhì)瘤2例，淋巴瘤2例。文化程度均為高中以上學(xué)歷。

1.2敘事護(hù)理干預(yù)疫情期間盡量縮短患者住院時(shí)間，出院后護(hù)士通過(guò)電話或微信繼續(xù)與患者聯(lián)系，視情安排敘事護(hù)理的時(shí)間、頻次并記錄于敘事案例記錄表中（圖1）。邀請(qǐng)兩名心理咨詢專家全程參與指導(dǎo)。此次研究中，平均針對(duì)每位研究對(duì)象進(jìn)行了4次敘事護(hù)理干預(yù)。

圖1 腫瘤科敘事案例記錄表

1.2.1 掌握談話過(guò)程中的注意事項(xiàng) （1）選擇安靜舒適的空間進(jìn)行交談，注意尊重患者隱私。（2）開放式提問(wèn)：讓患者說(shuō)出自己所關(guān)心的問(wèn)題，溝通時(shí)護(hù)士要耐心傾聽，讓患者盡情傾訴想法。（3）關(guān)注患者應(yīng)對(duì)和處理問(wèn)題的方式和態(tài)度。（4）注意患者使用的語(yǔ)種、詞匯并適時(shí)運(yùn)用肢體語(yǔ)言，在患者講述時(shí)保持眼神交流，通過(guò)細(xì)小動(dòng)作穩(wěn)定患者情緒。（5）總結(jié)反思貫穿敘事護(hù)理的始終。一是總結(jié)患者的觀點(diǎn)立場(chǎng)，以期在溝通交流中及時(shí)把握正確的引導(dǎo)方向。二是反觀護(hù)士存在的不足，借助多學(xué)科專家的幫助完成與患者的深入交流并建立信任感。

1.2.2 通過(guò)交談達(dá)到預(yù)期目的 （1）了解患者當(dāng)前的心理狀態(tài)及社會(huì)因素對(duì)患者的影響。（2）使患者正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前疫情和自身疾病狀況。（3）幫助患者端正心態(tài)，使患者能夠積極進(jìn)行自我管理、防護(hù)。

1.2.3 與患者共同探討，通過(guò)預(yù)期目的來(lái)引導(dǎo)談話內(nèi)容 （1）探討目前存在的問(wèn)題，在交談中引導(dǎo)談?wù)撍麄兺纯嗟氖乱约罢嬲龘?dān)憂和關(guān)心的事情，引導(dǎo)其找出解決問(wèn)題的方法［6］。（2）護(hù)士以新冠肺炎疫情的積極正面報(bào)道，以身邊正能量面對(duì)疫情的腫瘤患者的故事進(jìn)行敘述，消除患者面對(duì)疫情的恐懼焦慮心理。

1.3評(píng)估使用心理痛苦溫度計(jì)［7，8］（圖 2），從身體問(wèn)題、情緒問(wèn)題、交往問(wèn)題、實(shí)際問(wèn)題、信仰/宗教問(wèn)題五個(gè)維度以問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，作為輔助敘事護(hù)理開展的手段?；颊呷朐寒?dāng)日即完成一次評(píng)估，出院2周后通過(guò)微信聯(lián)絡(luò)完成復(fù)評(píng)。分別在行敘事護(hù)理前（入院時(shí)）及行敘事護(hù)理干預(yù)后（出院后2周）發(fā)放問(wèn)卷并向被調(diào)查者說(shuō)明本研究的目的和意義。干預(yù)前、后各發(fā)出及回收心理測(cè)評(píng)問(wèn)卷62份，回收率100%，問(wèn)卷均一次性完成。

圖2 心理痛苦溫度計(jì)測(cè)評(píng)問(wèn)卷

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1敘事護(hù)理干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

2.2敘事護(hù)理干預(yù)前后患者心理問(wèn)題列表比較心理問(wèn)題列表前10項(xiàng)回答“是”的患者數(shù)如下：干預(yù)前，擔(dān)憂 46 例（74．2%），周圍環(huán)境 42 例（67．7%），緊張 38 例（61．3%），孤獨(dú) 36 例（58．1%），發(fā)熱 34 例（54．8%）， 活動(dòng)受限 26 例 （41．9%）， 疼痛 22 例（35．5%），便秘 18 例（29．0%），恐懼 14 例（22．6%），睡眠 10 例（16．1%）。 干預(yù)后擔(dān)憂 31 例（50．0%），經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 27 例（43．5%），活動(dòng)受限 20 例（32．3%），睡眠 17 例（27．4%），疲乏 17 例（27．4%），疼痛 15 例（24．2%），發(fā)熱 13 例（21．0%），呼吸 11 例（17．7%），便秘 10 例（16．1%），恐懼 6 例（9．7%）。 干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 干預(yù)前后患者心理痛苦指數(shù)比較（分）

3 討論

3.1敘事護(hù)理降低了疫情期間腫瘤患者的心理痛苦程度，降低了存在心理問(wèn)題的患者比例心理痛苦溫度計(jì)由痛苦溫度計(jì)和問(wèn)題列表兩部分組成，作為快速識(shí)別患者心理痛苦的篩查工具，廣泛應(yīng)用于世界各國(guó)的腫瘤患者［9］，患者大約需要3 min完成。痛苦溫度計(jì)可以評(píng)價(jià)患者的心理痛苦程度，而問(wèn)題列表則可以明確患者心理問(wèn)題產(chǎn)生的原因及具體表現(xiàn)，有助于適時(shí)針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行針對(duì)性的敘事護(hù)理干預(yù)。敘事護(hù)理干預(yù)后腫瘤患者的心理痛苦程度明顯降低；患者心理問(wèn)題列表排在前十位且屬于情緒維度的由干預(yù)前的“擔(dān)憂、緊張、孤獨(dú)、恐懼”六項(xiàng)減少為干預(yù)后的“擔(dān)憂、恐懼”兩項(xiàng)，且存在問(wèn)題的患者比例均有所下降。心理痛苦溫度計(jì)以使用方便靈敏、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，發(fā)揮了很大的應(yīng)用價(jià)值，該研究使用這一工具達(dá)到了預(yù)期研究效果，但仍可能受到樣本篩查、時(shí)間限制、患者的病恥感、護(hù)士心理知識(shí)掌握程度等因素影響［9］，今后在腫瘤患者干預(yù)性研究中的應(yīng)用仍待加強(qiáng)。因疫情影響，多次敘事護(hù)理通過(guò)電話或微信通話的形式進(jìn)行，非語(yǔ)言交流的部分受到限制，對(duì)心理護(hù)理效果會(huì)產(chǎn)生一定影響。

3.2疫情下腫瘤患者采取敘事護(hù)理干預(yù)的重要性童輝杰等［10］研究顯示，在疫情高發(fā)期的急性應(yīng)激反應(yīng)中，恐慌是最重要的內(nèi)容，其次是防御反應(yīng)，對(duì)疫情的認(rèn)知起重要的調(diào)節(jié)、抑制作用。羅琳等［11］研究表明，人們通過(guò)健康教育獲得的知識(shí)和技能并不能總是轉(zhuǎn)化為健康的行為，需要提高個(gè)體健康信念才能提高應(yīng)對(duì)方式的積極性。腫瘤患者免疫力降低，合并感染后癥狀重，疫情之下其心理壓力增加，此時(shí)常規(guī)的心理護(hù)理并不能有效幫助患者改善心理狀態(tài)，而敘事護(hù)理作為一份“醫(yī)者仁心”情懷的產(chǎn)物，可以通過(guò)臨床干預(yù)來(lái)改善患者情感體驗(yàn)、改善其心理狀態(tài)，提高健康信念從而積極應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸［12］。該項(xiàng)研究結(jié)果也表明，在新冠肺炎疫情影響下，敘事護(hù)理在腫瘤患者心理層面起到積極有效的作用。