魏志環(huán)，陳軼杰，楊香麗

宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠均屬于較為特殊的異位妊娠病變，宮角妊娠是孕卵種植于子宮輸卵管交界處的子宮角部的宮腔內；輸卵管間質部妊娠是受精卵在間質部著床發(fā)育。宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠發(fā)病率雖低，卻是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，尤其是輸卵管間質部是子宮、卵巢血管匯集區(qū)，血流非常豐富，妊娠癥狀出現(xiàn)較晚，一旦破裂易出現(xiàn)致命性腹腔內大出血，非常兇險。宮角與間質部位置毗鄰，妊娠后臨床選擇治療方式上有所不同［1］。所以早期定位診斷上述兩種妊娠病變對孕產(chǎn)婦的預后至關重要。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查疑為宮角及間質部妊娠并全部住院手術有病理結果的患者40例。年齡19～38歲，平均26．5歲。宮角妊娠24例，間質部妊娠12例；有明顯停經(jīng)史31例，無明顯停經(jīng)史5例，停經(jīng)時間39～59 d；19例下腹痛伴有陰道不規(guī)則出血，13例僅有下腹痛，4例無明顯不適。

1.2儀器與方法采用GE Voluson E8超聲診斷儀器，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探頭，頻率為7．5～10．0 MHz。患者排空膀胱，陰道常規(guī)超聲體位，進行縱、橫、旋轉掃查，獲得縱切面、橫切面超聲圖像，常規(guī)測量并記錄子宮、雙側卵巢大小，重點觀察兩側附件及宮角形態(tài)，記錄妊娠側宮角及附件妊娠囊或包塊大小，與子宮內膜距離，剩余子宮肌層厚度，CDFI及PW觀察血流情況并記錄血流阻力指數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS 17．0軟件，計量資料以（±s）表示，采用配對 t檢驗，檢驗水準 α=0．05。

2 結果

2.1超聲與術后病理結果比較 26例疑為宮角妊娠中24例為宮角妊娠，2例為滋養(yǎng)細胞疾?。?4例疑為間質部妊娠中12例為間質部妊娠，1例為輸卵管峽部妊娠，1例為漿膜下子宮肌瘤。

2.2聲像圖特征回顧性分析經(jīng)陰道超聲檢查與術后病理結果一致的24例宮角妊娠，可見孕囊的有21例（圖1、2），可見不均質回聲包塊的有3例，聲像圖表現(xiàn)：橫切面時，子宮外形不對稱，孕囊或包塊所在側宮角稍外凸、膨隆，測量與子宮內膜相連距離為0，周圍肌層回聲包繞完整，剩余肌層厚度平均為（9．7±1．4）mm，CDFI周邊及內部可見點、線狀血流信號，阻力指數(shù)平均為 0．59±0．12；12 例間質部妊娠，可見孕囊的有8例，可見混合回聲包塊的有4例（圖3、4），聲像圖表現(xiàn)：子宮外形不對稱性增大或正常大小，孕囊或包塊所在側增厚，縱、橫切面掃查均與宮腔不相通，測量與子宮內膜相連距離平均為（6．5±0．9） mm，剩余肌層厚度平均為（5．1±0．5） mm，阻力指數(shù)平均為0．30±0．11。兩組與子宮內膜距離、剩余肌層厚度及血流阻力指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

圖1 經(jīng)陰道二維超聲示左側宮角妊娠

圖2 經(jīng)陰道三維超聲示左側宮角妊娠

圖3 經(jīng)陰道二維超聲示左側間質部妊娠

圖4 左側間質部妊娠低阻力血流信號

3 討論

近年來異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢［2］。宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠在異位妊娠中發(fā)病率為2%～4%，兩者在解剖位置上毗鄰，臨床上以圓韌帶的內、外側區(qū)分兩者的關系，腹腔鏡檢查可顯示圓韌帶，而超聲很難顯示圓韌帶，鑒別有時存在一定困難［3］，患者均有下腹痛，陰道不規(guī)則出血，停經(jīng)史等癥狀。該文探討兩者的鑒別要點：輸卵管間質部與子宮內膜不相連，剩余肌層厚度大于宮角妊娠，宮角妊娠血流阻力指數(shù)明顯高于間質部妊娠，可對兩者早期定位診斷有一定幫助。

但是對于一些肥胖及剖宮產(chǎn)宮體位置較高的患者，陰道超聲檢查也存在一定局限性，此時須結合腹部超聲檢查。注意對孕囊型宮角妊娠，部分孕囊可以向宮腔內伸展至中上段，甚至到妊娠晚期，直至自然分娩［4］，如果患者有生育意愿者，可密切動態(tài)復查觀察孕囊位置 1～2周［5］。部分包塊型較大，內部回聲雜亂，邊界欠清，CDFI及PW顯示豐富低速低阻力血流信號，其與子宮內膜距離關系、周圍剩余肌層回聲厚度不能清晰顯示時，難以與其他疾病鑒別診斷，此時需仔細詢問患者病史，并結合血清HCG指標。該組2例為滋養(yǎng)細胞疾病，1例為輸卵管峽部妊娠，1例為漿膜下子宮肌瘤。對有停經(jīng)史時間較長，尿妊娠試驗陽性，陰道超聲檢查宮腔內、外均未見明顯孕囊或包塊的患者應注意密切隨訪、復查。

陰道超聲可實時、重復觀察子宮、附件情況，可對早期宮角及輸卵管間質部妊娠定位診斷，為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。