鄭鵬鋒，魏 德，廖晶威

自發(fā)性腦出血為神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病，具有高致殘率、致死率特點(diǎn)，目前有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)、立體定向下血腫腔置管引流等，總體上朝微創(chuàng)方向發(fā)展，但國內(nèi)外對(duì)于腦出血的最佳治療方式目前仍有爭(zhēng)議［1］。近年來筆者所在醫(yī)院對(duì)于自發(fā)性基底節(jié)出血患者，采用新的定位方法定位后經(jīng)顳鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年5月—2019年5月筆者所在醫(yī)院收治50例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血患者，根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組25例，其中男12例，女13例；年齡37～72歲，平均（51．2±1．1）歲；平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（11．4±0．3） h；出血量 30～60 ml，平均（45．1±1．5） ml；GCS 評(píng)分 9～15分。內(nèi)鏡組25例，其中男13例，女12例；年齡36～74歲， 平均 （50．3±1．2） 歲； 平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（11．5±0．2） h；出血量 30～60 ml，平均（47．2±1．0） ml；GCS評(píng)分9～15分。用專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者基本資料進(jìn)行分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者或其家屬簽署了診療知情同意書，手術(shù)方案通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前均完成顱腦CT及CTA檢查，明確為自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血，血腫量大于30 ml，GCS評(píng)分＞9分，復(fù)查顱腦CT未見血腫明顯擴(kuò)大。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤等引起出血，長期服用抗凝藥物等繼發(fā)性腦出血患者。排除深度昏迷、晚期腦疝形成、腦干功能衰竭患者，以及心肺功能差者、無法耐受手術(shù)者、手術(shù)意愿不強(qiáng)者。

1.4傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)方法患者采取傳統(tǒng)骨窗開顱顯微鏡手術(shù)方法，具體過程為：術(shù)者根據(jù)術(shù)前顱腦CT，經(jīng)驗(yàn)性判斷顱內(nèi)血腫位置、大小等，從而確定手術(shù)切口。于患者頭部做弧狀或馬蹄形切口，骨窗約4 cm×5 cm，應(yīng)用顯微鏡下血腫清除。手術(shù)通道選擇分離側(cè)裂經(jīng)島葉或者側(cè)裂上下方皮質(zhì)非功能區(qū)切開皮質(zhì)長約2 cm，逐層進(jìn)入血腫腔，應(yīng)用牽引器把腦組織牽離，清除血腫后以電凝凝血，于血腫腔內(nèi)敷貼止血紗貼，血腫腔放置引流管，修復(fù)腦硬膜及骨瓣，逐層閉合頭皮。

1.5新型內(nèi)鏡手術(shù)方法術(shù)前定位：根據(jù)新型定位方法（專利ZL201820627556．7）術(shù)前進(jìn)行血腫定位，術(shù)前應(yīng)用臨床常見用物進(jìn)行制作定位貼，包括無菌口罩、硅膠引流管、膠布。取引流管硅膠帽頭作為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，無菌口罩及口罩內(nèi)金屬線作為底座，進(jìn)行規(guī)律排列及組裝成定位貼。經(jīng)患者及家屬知情同意后，黏附于頭部，術(shù)前再次顱腦CT掃描，根據(jù)后期影像制作可精準(zhǔn)定位出血腫位置，具體的標(biāo)志物在CT檢查后可顯影，可直接明確血腫距離皮質(zhì)最近的標(biāo)志物，從而明確血腫相對(duì)應(yīng)顳部的二維投影位置，精準(zhǔn)定位血腫（圖1）。進(jìn)行術(shù)前手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)規(guī)劃應(yīng)選擇血腫距離皮質(zhì)最近位置，避開功能區(qū)，避開富含血管區(qū)如側(cè)裂靜脈區(qū)等（圖2）。

手術(shù)過程：根據(jù)術(shù)前的手術(shù)計(jì)劃，選擇顳部手術(shù)切口約5 cm。切開頭皮，顱骨鉆1小骨孔，銑刀形成骨瓣直徑約2．5 cm大小。根據(jù)距離血腫最近的位置，經(jīng)側(cè)裂或直接非功能區(qū)皮質(zhì)造瘺顯露血腫，對(duì)于血腫較淺，距離皮質(zhì)近的病例可直接腦組織隧道下神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微操作清除血腫，腦皮質(zhì)切口及隧道一般不超過1．5 cm。在無牽拉或輕牽拉隧道中操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管；通過改變內(nèi)鏡方向，在不損傷血腫腔周圍腦組織、不引起新的出血的前提下徹底清除血腫。對(duì)于血腫位置較深部位，則采用套筒作為工作通道，在套筒中清除血腫。對(duì)于活動(dòng)性出血，適當(dāng)進(jìn)行隧道牽拉，可充分暴露出血?jiǎng)用}，予以雙極或單極電凝止血；對(duì)于靜脈血性滲血，予適當(dāng)明膠及棉片壓迫止血；徹底止血且確認(rèn)腦壓不高，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，無須放置引流管。

1.6觀察指標(biāo)術(shù)后兩組病例藥物治療相同，主要為控制血壓、脫水藥物降顱內(nèi)壓等。術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查顱腦CT，對(duì)比術(shù)前術(shù)后影像片，評(píng)估殘余血腫體積。血腫量計(jì)算采用多田公式，血腫清除率為（術(shù)前血腫-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。對(duì)比兩組手術(shù)方式的手術(shù)情況，包括總手術(shù)時(shí)間、血腫清除時(shí)間，術(shù)中出血量，血腫清除率。比較兩組預(yù)后情況，包括患者住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥情況主要為新發(fā)感染發(fā)生情況（如術(shù)后顱內(nèi)感染、其他系統(tǒng)器官感染情況）以及采用GOS預(yù)后評(píng)分評(píng)估6個(gè)月預(yù)后情況，GOS評(píng)分＜4分為預(yù)后不良，GOS評(píng)分4分及以上為預(yù)后良好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次治療結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較內(nèi)鏡組患者總手術(shù)時(shí)間、血腫清除時(shí)間、術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，血腫清除率高于傳統(tǒng)組（P＜0．05）。 見表 1。

圖1 術(shù)前血腫定位及手術(shù)計(jì)劃

圖2 內(nèi)鏡血腫清除

表1 內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 總手術(shù)時(shí)間（h） 血腫清除時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 血腫清除率（%）內(nèi)鏡組 25 1．61±0．07 55．18±6．21 60．18±5．01 95．41±4．81傳統(tǒng)組 25 2．24±1．10 70．07±10．24 90．07±7．14 80．41±8．71 t 值 - 2．858 6．217 17．134 7．538 P 值 - 0．006 0．000 0．000 0．000

2.2兩組預(yù)后情況比較術(shù)后并發(fā)癥主要為感染，內(nèi)鏡組患者有2例（8%）發(fā)生感染，均為肺部感染，而傳統(tǒng)組則有6例（24%）發(fā)生感染，其中肺部感染5例，顱內(nèi)感染1例。內(nèi)鏡組平均住院天數(shù)為（10．01±1．20） d，明顯低于傳統(tǒng)組（15．12±1．02） d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分上，內(nèi)鏡組16例預(yù)后良好（64%），傳統(tǒng)組為14例（56%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．773）。

3 討論

腦出血的外科治療主要是通過手術(shù)清除血腫起到降低顱內(nèi)壓，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕血腫液化后繼發(fā)的毒性反應(yīng)及周圍腦組織水腫［2］。目前被廣泛采用的方案為小骨窗下顯微鏡血腫清除術(shù)，但隨著醫(yī)療設(shè)備以及微創(chuàng)理念的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫以其療效顯著并且創(chuàng)傷更小而越來越受到重視［3］。該組25例采用精準(zhǔn)定位后經(jīng)顳鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，不僅在皮瓣、骨窗暴露上更微創(chuàng)，同時(shí)在血腫清除率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面上同樣也更優(yōu)于采用傳統(tǒng)顯微鏡下清除血腫的病例，與ZHANG等報(bào)道一致［4］。

微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)在于血腫的準(zhǔn)確定位，而該研究的創(chuàng)新點(diǎn)之一就在于術(shù)前的精準(zhǔn)定位。目前臨床上廣泛采用的血腫定位方法為閱讀顱腦CT片后根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來判斷血腫位置。這種傳統(tǒng)方法的不足之處在于，不能肯定血腫的確切位置，術(shù)中常發(fā)生手術(shù)路徑偏離血腫主體，在探查血腫過程多次改變或擴(kuò)大手術(shù)路徑，從而加大對(duì)腦組織損傷、術(shù)中出血增多，同時(shí)也延長手術(shù)時(shí)間。為解決血腫定位問題，有采用頭皮粘附物體進(jìn)行CT下定位的方法，但因過于簡(jiǎn)易單一，仍難以精準(zhǔn)定位；為精準(zhǔn)定位腦血腫位置，目前主要采用神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向等手段［5］，但因設(shè)備昂貴、術(shù)前定位步驟煩瑣等因素，而難以在各級(jí)別醫(yī)院普及應(yīng)用。同時(shí)近些年也有一些新型的定位方法被研發(fā)及應(yīng)用如采用3D-Slicer聯(lián)合Sina軟件、簡(jiǎn)易虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)定位等［6-8］，但終究需要應(yīng)用一些特殊軟件以及術(shù)前的影像處理相對(duì)復(fù)雜，目前仍難以廣泛應(yīng)用。為解決上述問題，筆者對(duì)該組25例患者采取自主研發(fā)的新型定位方法，應(yīng)用自己制作的體表標(biāo)志物粘附于患者頭部經(jīng)過CT掃描后，進(jìn)行后期影像處理，可精準(zhǔn)定位腦血腫在顱內(nèi)的位置；通過術(shù)前的影像處理進(jìn)行術(shù)前手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)切口設(shè)計(jì)避開功能區(qū)，選擇合適的手術(shù)切口。該定位方法，因采用臨床中常用物品，容易制作；術(shù)前只需要簡(jiǎn)單影像處理，即可獲得血腫的三維位置，故該方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易且定位準(zhǔn)確適合推廣。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)，目前流行的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)采取的方法為應(yīng)用套筒作為工作通道經(jīng)額入路［12］，而本組內(nèi)鏡組病例采用經(jīng)顳部入路。因基底節(jié)區(qū)血腫其距離體表的最近投射位置為顳部，故該組病例采用經(jīng)顳部鎖孔手術(shù)方案。該組25例內(nèi)鏡手術(shù)病例術(shù)前均采用新型定位方法，術(shù)中嚴(yán)格采用術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中快速準(zhǔn)確找到血腫位置。對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫位置較深病例，可采用套筒作為工作通道；但對(duì)于血腫較為表淺的病例可不需采用套筒作為通道，在血腫距離皮質(zhì)最近的位置直接造瘺，對(duì)血腫清除同樣取得較為滿意的效果。無套筒通道的限制，通過改變內(nèi)鏡方向，可清除各方向血腫死角，特別對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫形態(tài)不規(guī)則病例，血腫清除更徹底。

該研究中傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)病例組，因照明的限制，存在視覺盲區(qū)，有時(shí)無法準(zhǔn)確判斷出血位置，盲目止血過程導(dǎo)致對(duì)正常腦組織的醫(yī)源性損傷；術(shù)中有時(shí)為更充分暴露血腫需反復(fù)改變顯微鏡或患者體位，導(dǎo)致術(shù)中血腫清除時(shí)間更長。而內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)在于具有良好的照明和廣泛的視野，可清晰辨別血腫與腦組織界限，對(duì)于是否有動(dòng)脈活動(dòng)性出血以及血腫的殘留情況判斷更準(zhǔn)確，因此血腫清除更徹底，對(duì)于正常腦組織的損傷更小。另外內(nèi)鏡組病例術(shù)前精準(zhǔn)定位后，設(shè)計(jì)骨窗更準(zhǔn)確、更小，暴露的皮瓣、骨瓣及腦皮質(zhì)少；術(shù)中探查血腫方向明確，可迅速找到血腫位置，減少醫(yī)源性腦損傷。該組內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者血腫的清除率更高、對(duì)正常腦組織的損傷更小，術(shù)后患者的肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥更少，患者住院時(shí)間明顯縮短。