谷新偉

急性心肌梗死是由于冠狀動脈狹窄或者封閉造成其供血出現(xiàn)異常，從而引發(fā)心肌缺氧、壞死，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、心力衰竭、猝死等現(xiàn)象的疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。 目前，PCI術(shù)是治療該病的主要方式，但術(shù)后患者仍有很大概率出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，并不利于預(yù)后。若在術(shù)前術(shù)后及時采取抗血小板聚集治療，能有效減少腦血管意外、心力衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床上多采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進行抗血小板聚集治療，但部分患者經(jīng)過治療后，其體內(nèi)血小板抑制不夠充分，進而出現(xiàn)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，導(dǎo)致療效降低，血栓事件再次發(fā)生［2］。替格瑞洛屬于新型抗血小板藥物，有研究表明，替格瑞洛抑制血小板聚集的效果更優(yōu)于氯吡格雷，筆者對90例急性心肌梗死患者分別予以替格瑞洛、氯吡格雷治療進行回顧性分析，現(xiàn)將兩組對比結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料從2017年1月—2018年1月筆者所在醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者的臨床資料中選擇90例作為研究對象進行回顧性分析，按治療方式的不同分為常規(guī)組和研究組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、心肌壞死血清標(biāo)志物檢測、血常規(guī)等檢查，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受急診PCI并植入支架的患者。符合氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)，即ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率變化率＜30%或ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率＞69%的患者［3］；了解該次研究并已簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦出血史的患者；心、腎、肝等臟器功能不全的患者；阿司匹林抵抗的患者。兩組患者的基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見表 1。

1.2方法兩組患者在PCI術(shù)前均予以300 mg阿司匹林（生產(chǎn)廠家：華陰市錦前程藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20046739）口服，手術(shù)開始前予以靜脈推注100 U/kg的肝素（生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033326），術(shù)后予以100 mg阿司匹林口服，1次/d。常規(guī)組術(shù)前予以600 mg氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：河南普瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143419）口服，術(shù)后予以高劑量150 mg維持，1次/d。研究組術(shù)前予以180 mg替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193166）口服，術(shù)后予以標(biāo)準(zhǔn)劑量90 mg，1次/d。兩組患者治療周期為7 d。

表1 兩組患者基本情況比較（±s，n=45）

表1 兩組患者基本情況比較（±s，n=45）

組別 性別 年齡（歲） 合并疾?。ɡ?Killip分級（例） 病程（h）女男糖尿病 高血壓 Ⅰ～Ⅱ級常規(guī)組 22 23 53．63±2．68 12 18 21 4．51±1．02研究組 23 22 54．14±3．03 15 16 20 4．67±1．13 t 值/χ2 0．044 0．846 0．476 0．189 0．045 0．705 P 值 0．833 0．400 0．490 0．664 0．832 0．483高血脂15 14 0．051 0．822Ⅲ～Ⅳ級24 25 0．045 0．832

1.3觀察指標(biāo)（1）測定兩組患者PCI術(shù)前和PCI術(shù)后2 h、1 d、7 d的血小板聚集率，方法為：在各時段抽取患者空腹時的肘靜脈血，2．7 ml/次，用比濁法測定。然后記錄兩組患者血小板聚集率達標(biāo)率，5 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率＜50%則為達標(biāo)［4］。（2）對比兩組患者術(shù)后 6個月的主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率（不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外、心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作）。（3）比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（心動過緩、呼吸困難、腹脹、出血）。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 20．0進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，以 P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的血小板聚集率情況術(shù)前兩組患者的血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；研究組PCI術(shù)后2 h、1 d、7 d的血小板聚集率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表 2。

2.2兩組患者MACCE發(fā)生率比較研究組MACCE發(fā)生率低于常規(guī)組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8．775，P＜0．05），見表 3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0．080，P＞0．05），見表 4。

3 討論

急性心肌梗死是一種心血管疾病，主要致病因素有機械應(yīng)力、炎癥刺激、血管內(nèi)皮功能障礙等，這些因素使患者的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化后，斑塊因破裂或腐蝕在血管中聚集，導(dǎo)致血管封閉出現(xiàn)缺血、壞死現(xiàn)象，從而誘發(fā)該病。急性型心肌梗死發(fā)病急、發(fā)展快、病死率高，情緒激動、寒冷刺激、長期酗酒、過勞等均有可能引發(fā)急性心肌梗死。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進步，PCI術(shù)逐漸成為治療急性心肌梗死最有效的手段之一。該手術(shù)能快速幫助患者的冠狀動脈恢復(fù)血液通暢，實現(xiàn)心肌再灌注，從而減少心肌損傷、梗死面積，修復(fù)患者心臟功能，使患者生存能力提高。有研究表明，在進行PCI手術(shù)時，患者體內(nèi)的炎癥產(chǎn)物會激活血小板，引起血小板聚集，若患者冠狀動脈中的血栓面積較大，便會導(dǎo)致血栓出現(xiàn)脫落，引起微循環(huán)出現(xiàn)障礙，進而影響手術(shù)效果［5］。因此，在手術(shù)前必須進行血小板抑制，降低其活性，保證手術(shù)的順利進行。

表2 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

表2 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

組別 n PCI術(shù)前 PCI術(shù)后2 h PCI術(shù)后1 d PCI術(shù)后7 d常規(guī)組 45 59．61±7．15 58．98±7．45 57．74±4．15 53．87±5．10研究組 45 58．34±5．14 52．09±6．06 47．12±4．20 42．13±4．91 t 值 - 0．968 4．813 12．066 11．124 P 值 - 0．336 0．000 0．000 0．000

表3 兩組患者MACCE發(fā)生率比較［例（%）］

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

該文常規(guī)組服用的氯吡格雷是一種常見的P2Y12受體拮抗劑，聯(lián)合阿司匹林能有效阻斷腺苷二磷酸與P2Y12受體結(jié)合，降低血小板的活性，最終達到抗血栓的目的。但該藥的藥效發(fā)揮較慢，機體易出現(xiàn)抵抗藥物現(xiàn)象，且抑制具有不可逆性，在患者停止服藥后其血小板功能恢復(fù)時間較長，還容易受到其基因差異影響導(dǎo)致療效降低［6］。從該文結(jié)果上看，常規(guī)組的血小板聚集率下降緩慢，MACCE發(fā)生率仍處于較高比例。因此，氯吡格雷沒有達到預(yù)防MACCE，故使用氯吡格雷治療時了解是否有氯吡格雷抵抗可能有助于減少MACCE事件。該文研究組使用的替格瑞洛是目前臨床上備受關(guān)注的新型拮抗劑，歐洲心臟病協(xié)會指南已推薦治療急性心肌梗死患者使用替格瑞洛，在沒有替格瑞洛或存在該藥禁忌的時候才使用氯吡格雷治療。該藥與氯吡格雷最大的區(qū)別在于其和P2Y12受體結(jié)合為可逆性，且半衰期、活性代謝產(chǎn)物時間更長，加上藥物本身系非前體藥，不經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化直接起到抑制血小板活性的作用，即使停止服用藥物后，短時間內(nèi)血小板也能快速恢復(fù)功能，降低患者出血風(fēng)險［7］。同時替格瑞洛不但藥物起效時間快，通過腸道快速吸收后，血藥濃度在2 h左右可到達峰值，在細(xì)胞色素P-450的快速分解下，其產(chǎn)生的活性代謝物ARC124910XX同樣具有對抗血小板活性作用，使患者術(shù)后2 h得血小板聚集率就下降到50%左右，在術(shù)后1 d其血小板聚集率就已經(jīng)下降到50%以下；而且對血小板表面的P2Y12受體拮抗效果更強，手術(shù)后7 d患者的血小板聚集率便已處于平穩(wěn)狀態(tài)［8］。在隨訪6個月中該文研究組患者的MACCE發(fā)生率低于常規(guī)組，說明替格瑞洛相對氯吡格雷抵抗患者而言，在患者PCI術(shù)后預(yù)后方面有良好的改善作用，療效更穩(wěn)定。

綜上所述，使用替格瑞洛能有效抑制對氯吡格雷抵抗的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板聚集，降低患者不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外、心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作等MACCE事件，更具臨床推廣意義。