邵 燕

快室率心房顫動可對患者血流動力學(xué)及血液流變學(xué)造成不利影響，過快的心室率可減少患者心室舒張期充盈時間及心排出量，從而誘發(fā)心絞痛及心力衰竭［1］，因此改善和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律在治療快室率心房顫動伴心力衰竭中起著至關(guān)重要的作用。琥珀美托洛爾作為一種β-受體阻斷劑，既可抑制交感神經(jīng)活性，改善患者心力衰竭癥狀，又可上調(diào)β受體，支持交感代償機制。近年來，胺碘酮作為一種苯并呋喃類衍生物，可通過延長K+通道阻斷及心肌組織各部位的動作電位，降低竇房結(jié)自律性，從而達(dá)到控制心室率，治療心房顫動的目的［2］。該研究通過聯(lián)合使用胺碘酮與琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭，探究其臨床效果及對患者心功能及心室率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年4月—2019年6月經(jīng)筆者所在醫(yī)院住院部診治的快室率非瓣膜性心房顫動伴心力衰竭72例，均經(jīng)心電圖診斷為快室率非瓣膜性心房顫動，心力衰竭臨床診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］標(biāo)準(zhǔn)，且心率100次/min。排除嚴(yán)重臟器功能障礙、入組前2周接受抗心律失常藥物治療且對琥珀美托洛爾緩釋片及胺碘酮過敏者。根據(jù)隨機數(shù)表法，分為研究組36例，對照組36例，兩組人口學(xué)、體重指數(shù)（BMI）、病情資料和合并用藥組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05），見表1。所有患者簽署知情同意書，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2給藥方法所有患者均給予利尿劑、吸氧、抗凝等常規(guī)抗心房顫動合并心衰治療。對照組患者給予琥珀美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克，購于阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32025310，規(guī)格：47．5 mg/片）治療，47．5 mg/次，1 次/d；研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上，首先給予鹽酸胺碘酮注射液（購于賽諾菲-圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20120496，規(guī)格：3 ml/支，0．15 g/3 ml）控制心率。以35 mg/kg鹽酸胺碘酮注射液與25%葡萄糖液20 ml混合于靜脈推注10min。隨后，與5%葡萄糖液500ml混合進(jìn)行靜脈點滴，1．2 mg/min，靜脈滴注 5 h后，減量至 0．5 mg/min，24 h 總量控制在 1．2 g 以內(nèi)。研究組患者經(jīng)控制心率后，給予口服鹽酸胺碘酮片（購于武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021112，規(guī)格：0．2 g/片）治療，0．2 g/次，3 次/d，治療 7 d 后，改為 0．2 g/次，2 次/d，治療 14 d 后，再改為 0．2 g/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療2個月。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)兩組患者于治療前及治療2個月后，晨起抽取靜脈血3ml，離心后，取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法 （enzyme linked immunosorbent assay，Elisa）測定血清腦利鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP），Elisa試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司，使用E170型電化學(xué)發(fā)光分析儀（購于瑞士羅氏公司）測定血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、三碘甲狀腺素（T3）、反三碘甲狀腺素（rT3），相關(guān)試劑盒購于瑞士羅氏公司。選用日產(chǎn)ALOKA500型彩色多普勒超聲心動圖檢測左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、 左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用GEMAC1200心電圖監(jiān)護(hù)儀（購于美國通用公司）測定靜息心室率及運動后心室率等指標(biāo)。以上各項指標(biāo)檢測操作分別由同一人操作。

1.4療效評定采用紐約心臟病學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)（New York Heart Association，NYHA）［4］對患者臨床療效進(jìn)行評估。顯效：轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或靜息時心室率達(dá)60～80次/min，心功能改善等級≥2級或下降至Ⅰ級；有效：較基礎(chǔ)心室率下降幅度不小于20%或靜息時心室率達(dá)60～100次/min；心功能改善等級≥1級；無效：治療后患者臨床癥狀無明顯改善或加重，心功能分級無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療2個月后，研究組患者總有效率為 94．44%（34/36）較對照組75．00%（27/36）高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化治療2個月后，兩組患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，但研究組患者LVEF顯著高于對照組，LVEDV、LVESV顯著低于對照組（P＜0．05）。 見表 3。

2.3兩組患者治療前后血清BNP、T3、rT3、FT3水平比較治療后，兩組患者血清 BNP、T3、rT3、FT3水平均較治療前明顯改善，但研究組患者血清BNP、rT3水平顯著低于對照組，T3、FT3水平顯著高于對照組（P＜0．05）。 見表 4。

2.4兩組患者治療前后心室率比較治療后，兩組患者靜息心室率及運動后心室率均顯著低于治療前，但研究組患者靜息心室率及運動后心室率均顯著低于對照組（P＜0．05）。 見表 5。

2.5兩組患者不良反應(yīng)情況比較比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。 見表6。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化（±s）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對照組比，#P＜0．05。

組別研究組n LVEF（%） LVEDV（ml） LVESV（ml）治療前36 36．32±4．21 148．55±7．24 94．39±7．13 36 56．35±6．53＊# 115．75±5．13＊# 64．54±6．03＊#治療后對照組治療前治療后36 36．26±4．19 148．46±7．23 94．42±7．15 36 47．73±5．23＊ 132．65±6．04＊ 78．58±4．98＊

表 4 兩組患者治療前后血清 BNP、T3、rT3、FT3水平比較（±s）

表 4 兩組患者治療前后血清 BNP、T3、rT3、FT3水平比較（±s）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對照組比，#P＜0．05。

組別 n BNP（pg/ml） T3（nmol/L） rT3（ng/dl） FT3（pmol/L）研究組治療前 36 653．24±276．46 1．07±0．25 76．35±11．36 2．24±0．57治療后 36 176．47±102．45＊# 1．72±0．74＊# 42．74±6．52＊# 4．58±1．74＊#對照組治療前 36 658．35±280．23 1．08±0．26 76．34±11．38 2．25±0．56治療后 36 347．74±178．35＊ 1．36±0．48＊ 58．63±9．04＊ 3．32±1．08＊

表5 兩組患者治療前后心室率比較（±s，次/min）

表5 兩組患者治療前后心室率比較（±s，次/min）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對照組比，#P＜0．05。

組別 n 靜息心室率 運動后心室率研究組治療前 36 113．75±8．34 140．35±10．34 109．87±7．36＊#對照組治療后 36 73．54±6．21＊#治療前 36 113．76±8．37 141．12±10．33治療后 36 90．34±7．28＊ 120．37±9．01＊

表6 兩組患者不良反應(yīng)情況比較［例（%）］

3 討論

快室率心房顫動作為臨床常見的心律失常，可使患者血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致心排出量減少，且長期過快的心室率可加劇患者心功能損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生心絞痛與心力衰竭［5］。有研究［6］表明，靜息心室率每增加10次/min，心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險可增加11%。故控制心室率是治療心房顫動的主要目的，從而有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，降低心房顫動的病死率。臨床常使用的抗心律失常藥物是胺碘酮、美托洛爾兩種藥物。美托洛爾作為一種無內(nèi)源性擬交感活性選擇性-受體阻斷劑，通過競爭兒茶酚胺結(jié)合位點而抑制受體，能有效減弱腎上腺素能刺激的血流動力學(xué)及電生理效應(yīng)，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，降低心率，改善舒張功能及增加心肌收縮反應(yīng)性，減少心肌耗氧量［7］。胺碘酮作為一種Ⅲ類抗心律失常藥物，可有效降低患者竇房結(jié)的傳導(dǎo)性及自律性，延長心室肌動作電位時程（APD）與事件相關(guān)電位（ERP），減慢心率［8］。 但國內(nèi)外多項研究［9，10］認(rèn)為，靜脈注射胺碘酮可引起肝損傷，機制尚不明確。故該文中研究組患者首先給予靜脈注射胺碘酮治療，待心率穩(wěn)定后，即采用胺碘酮口服治療。由此，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾對于心房顫動合并心衰的療效值得研究。

該研究結(jié)果提示，治療后，研究組患者靜息心室率及運動后心室率均顯著低于對照組，說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭，可有效控制患者的心室率。在張巍等［11］研究中，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭的總有效率達(dá)到96．30%（26/27），表明琥珀美托洛爾緩釋片與胺碘酮聯(lián)合治療快室率心房顫動伴心力衰竭的臨床效果顯著。該研究也有類似發(fā)現(xiàn)，治療2個月后，研究組患者總有效率為 94．44%（34/36） 顯著高于對照組 75．00%（27/36），說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片可有效改善患者心功能，緩解心力衰竭臨床癥狀。在董十月等［12］研究中，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭，可有效改善患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)。該研究中，治療2個月后，研究組患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)較對照組改善明顯，說明在琥珀美托洛爾緩釋片減輕心肌細(xì)胞損傷、延長心室舒張期的基礎(chǔ)上加用胺碘酮，可更好地增加患者心充盈量，改善患者心功能。并有研究［13］表明，有效控制心室率可改善心房顫動合并慢性充血性心力衰竭患者的心功能。心衰患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血液多種標(biāo)志物含量發(fā)生變化。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌的心臟利鈉肽，可抑制交感神經(jīng)分泌及醛固酮分泌等心血管效應(yīng)［14］。多項研究［15，16］表明，BNP 及 T3、rT3、FT3等甲狀腺激素水平可有效評估心衰患者病情。其中BNP與心衰患者的NYHA心功能分級呈正相關(guān)［17］。該研究中，治療2個月后， 兩組患者兩組患者血清BNP、T3、rT3、FT3水平均較治療前明顯改善，但研究組較對照組改善更明顯，說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片較琥珀美托洛爾緩釋片單藥使用，可有效改善患者心功能，減輕心衰病情，可能與心室率得到有效控制，每搏輸出量增加有關(guān)。并且在琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭的基礎(chǔ)上加用胺碘酮，無不良反應(yīng)情況的增加。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動伴心力衰竭，可有效控制患者的心室率，有助于改善患者心功能，緩解心力衰竭癥狀。