宋曉靈，趙東梅，胡一君，鄒 欣，張弟文

（四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000*通信作者：宋曉靈，E-mail：songlmm@126.com）

隨著社會快速發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴峻，我國居民腦卒中患病率呈上升趨勢，卒中后癲的發(fā)病率也逐漸升高［1］。卒中后癲癇是指卒中前無癲癇病史，在急性卒中或非急性卒中后無誘因產生癲癇發(fā)作［2-4］。卒中后發(fā)生癲癇意味著30天內和1年內患者的死亡率更高、住院時間更長以及出院后致殘率更高，給患者及家庭帶來沉重的負擔［5］。但目前國內仍無卒中后癲癇的診療指南或共識，臨床醫(yī)生很難清楚認識該疾?。?-7］，雖然很多研究報道了卒中類型和卒中部位對卒中后癲癇的影響，但都是單因素的研究，患者的病情通常是多因素復合的，已有的研究也未詳細說明卒中類型聯(lián)合單一卒中部位或多個卒中部位與卒中后癲癇的關系。本研究對1 804例卒中患者進行回顧性分析，旨在了解卒中類型、卒中部位與卒中后癲癇的多因素關系，為卒中后癲癇的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年6月-2017年10月在某三級甲等醫(yī)院神經內科就診的卒中患者為研究對象。入組標準：①腦卒中診斷符合1996年第四屆全國腦血管病學術會議制定的各類腦血管疾病診斷要點［8］，且經CT或MRI確診；②癲癇的診斷及發(fā)作分類按照國際抗癲癇聯(lián)盟制定的標準，卒中后2周內發(fā)生癲癇為早發(fā)性癲癇，卒中2周后發(fā)生癲癇為遲發(fā)性癲癇［9-12］。排除標準：①卒中前有癲癇發(fā)作史者；②其他原因可能引起的癲癇發(fā)作者；③隨訪期內死亡或失訪者。符合入組標準且不符合排除標準共1 804例。本研究通過綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法

采用自制調查表收集入組患者的性別、年齡、卒中類型、卒中部位、是否發(fā)生過癲癇以及卒中后癲癇發(fā)生的時間等資料。根據(jù)卒中后是否發(fā)生癲癇，將患者分為卒中后無癲癇組和卒中后癲癇組。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 患者一般資料

共入組1 804例卒中患者，其中男性1 068例（59.20%），女性 736例（40.80%）；年齡 23～93歲［（69.47±10.55）歲］。卒中后發(fā)生癲癇的患者共317例，其中男性 208例（65.62%），女性 109例（34.38%），年齡27～93歲［（65.63±13.49）歲］；早發(fā)性癲癇患者141例（44.48%），遲發(fā)性癲癇患者176例（55.52%）。

2.2 卒中后癲癇發(fā)生和發(fā)生時間的單因素分析

卒中類型中，腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血對卒中后發(fā)生癲癇及發(fā)生時間均有影響（P均＜0.01）。額葉合并基底節(jié)區(qū)，額葉合并顳葉，額葉合并顳葉、腦干、蛛網膜下腔，顳葉、蛛網膜下腔對卒中后發(fā)生癲癇及發(fā)生時間均有影響（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.3 卒中后癲癇發(fā)生及發(fā)生時間的多因素分析

將卒中類型和卒中部位中對卒中后癲癇發(fā)生有統(tǒng)計學意義的單因素結果代入多因素分析，結果顯示卒中部位為頂葉合并蛛網膜下腔，額葉合并顳葉，額葉合并顳葉、枕葉，顳葉是卒中后發(fā)生癲癇的危險因素（P＜0.01）。卒中部位在頂葉合并額葉、顳葉、腦干以及額葉合并顳葉、腦干、蛛網膜下腔，單純蛛網膜下腔的病例因不符合回歸方程要求被剔除。

將卒中類型和卒中部位中對卒中后癲癇發(fā)生時間有統(tǒng)計學意義的單因素結果代入多因素分析，結果顯示卒中部位為顳葉是卒中后早發(fā)性癲癇的危險因素（P＜0.05）。卒中部位在額葉合并枕葉、蛛網膜下腔，腦干合并蛛網膜下腔不是卒中后癲癇發(fā)生的危險因素（P＞0.05）而未被納入分析。卒中部位為額葉合并基底節(jié)區(qū)在卒中后癲癇發(fā)生的多因素logistics回歸分析中不具有統(tǒng)計學意義而未被納入分析（P＞0.05）。卒中部位在額葉合并顳葉、腦干、蛛網膜下腔，單純蛛網膜下腔的病例因不符合回歸方程要求被剔除。見表2、表3。

3 討 論

卒中后癲癇發(fā)作不同程度影響著廣大卒中患者的預后。研究表明，腦卒中后癲癇發(fā)病率為5%～15%［13］，本研究中，卒中后癲癇發(fā)病率為17.57%，可能與樣本來源、樣本量、卒中類型不同以及本研究存在部分失訪病例等有關。性別方面，男性腦卒中后癲癇發(fā)病率高于女性，卒中部位為額葉、顳葉、蛛網膜下腔的患者可能存在較高風險。

卒中的各個類型均有可能出現(xiàn)早發(fā)性或遲發(fā)性癲癇，腦梗死患者多出現(xiàn)早發(fā)性癲癇，發(fā)病機制可能為腦血管痙攣導致神經元缺血缺氧［14］。腦出血患者多出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇，發(fā)病機制可能為卒中后形成了中風囊或瘢痕致癇灶［15］。蛛網膜下腔出血患者多出現(xiàn)早發(fā)性或遲發(fā)性癲癇發(fā)作，發(fā)病機制可能為腦水腫和酸堿平衡破壞誘發(fā)癇性放電［2］。研究表明，早發(fā)性癲癇是患者卒中后死亡的危險因素，遲發(fā)性癲癇是卒中患者反復癲癇發(fā)作的危險因素［16-17］。目前關于卒中后癲癇的發(fā)病機制仍然缺乏可靠的循證依據(jù)，神經科醫(yī)生在臨床診療中仍然面臨不能準確鑒別的問題。隨著卒中后癲癇動物模型的深入研究，有望發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的關鍵細胞及分子機制、作用神經元、病理生理變化及高危誘發(fā)因素，并篩選出高效治療藥物。

表1 卒中后癲癇發(fā)生和發(fā)生時間的單因素分析

表2 卒中后癲癇發(fā)生的多因素logistics回歸分析

表3 卒中后癲癇發(fā)生時間的多因素logistics回歸分析

皮層是眾多神經元細胞聚集的部位，而癲癇是由于神經元細胞異常放電所導致的，所以，卒中部位在皮層的患者更易癲癇發(fā)作。本研究中的結果正是涉及到皮層中的顳葉、額葉、頂葉和枕葉。卒中部位在蛛網膜下腔出現(xiàn)癲癇是由于腦血腫直接刺激大腦皮質，以及廣泛的腦血管痙攣致腦缺氧、腦血流量降低［18］。由于顳葉在缺血缺氧的狀態(tài)下更易出現(xiàn)神經元脫落，所以卒中部位累及顳葉的患者易出現(xiàn)早發(fā)性癲癇。

本研究的不足之處在于：首先，未分析卒中嚴重程度與癲癇發(fā)作的關系；其次，盡管患者入院時收集了家族史，但未對患者做基因檢測，家族遺傳及致病基因突變均可能與卒中后癲癇發(fā)生有關，卒中后癲癇的形成過程可以通過非重疊多態(tài)性進行調控，編碼線粒體醛脫氫酶2基因rs671等位基因A的多態(tài)性與卒中后癲癇有關［19］；最后，未控制其他因素如患者本身的糖尿病、血糖血脂異常、心血管疾病及非抗癲癇藥物應用等的影響，未來研究需排除影響卒中后癲癇的混雜因素，以進一步明確各因素與卒中后癲癇的關系。