繆 楹，徐曉津，周勇杰，周 欣，曹 威

（武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北 武漢 430012*通信作者：曹 威，E-mail：1760562317@qq.com）

重性抑郁障礙（Major depressive disorder，MDD）是一種常見(jiàn)的精神疾病，會(huì)對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)以及身體功能產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、思維遲緩、無(wú)助感、絕望感、睡眠障礙等，產(chǎn)生的最嚴(yán)重的后果是自殺?！爱a(chǎn)生自殺意念、制定自殺計(jì)劃、采取自殺行為”是自殺的三個(gè)一般過(guò)程。自殺意念是自殺行為的前奏，是發(fā)生自殺行為的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［1］，也是自殺企圖和自殺死亡的重要預(yù)測(cè)因子［2］。因此，降低MDD患者自殺意念有助于減少自殺行為的發(fā)生。社會(huì)支持是一種為個(gè)體提供實(shí)際幫助或情感依賴(lài)的社會(huì)方面的相互作用或關(guān)系，良好的社會(huì)關(guān)系和較高的社會(huì)支持水平可對(duì)情緒產(chǎn)生積極影響，降低自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抑郁癥的預(yù)防和緩解具有積極作用［3-4］。然而，對(duì)HIV感染者的社會(huì)支持、抑郁情緒及生活質(zhì)量之間的關(guān)系進(jìn)行研究結(jié)果表明，情感支持可通過(guò)直接和間接作用緩沖抑郁情緒，而信息支持與功能支持對(duì)該人群的抑郁情緒并無(wú)明顯緩沖作用［5］，提示不同的社會(huì)支持類(lèi)型對(duì)抑郁癥狀的改善存在差異。但目前關(guān)于不同類(lèi)型的社會(huì)支持對(duì)MDD患者自殺意念的影響研究較少。因此，本研究探討不同類(lèi)型的社會(huì)支持對(duì)MDD患者自殺意念的影響，為降低MDD患者自殺意念、減少其自殺行為的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年4月-2014年11月在武漢市精神衛(wèi)生中心門(mén)診就診的MDD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）中MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評(píng)分≥8分；②年齡18～75歲；③小學(xué)及以上受教育程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦損傷史、腦部疾病史或其他精神疾病史者；②精神發(fā)育遲滯患者；③患有器質(zhì)性疾病者；④藥物濫用等所致的繼發(fā)性抑郁癥患者；⑤對(duì)調(diào)查不合作或不能有效完成者。所有受試者均先采用HADS進(jìn)行篩查，評(píng)分≥8分者再依據(jù)DSM-Ⅳ進(jìn)行診斷訪(fǎng)談。初篩1 541例，其中拒訪(fǎng)及HADS＜8分者293例，1 248例患者進(jìn)入第二階段診斷訪(fǎng)談。最終共1 135例符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)MDD患者完成本研究。本研究通過(guò)武漢市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 自制一般資料調(diào)查表

采用自制一般資料調(diào)查表收集患者的姓名、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入等情況。

1.2.2 HADS

該量表主要用于綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁情緒的篩查，評(píng)估其近一個(gè)月的情緒狀況。HADS包括焦慮和抑郁兩個(gè)分量表，共14個(gè)條目，采用0～3分4級(jí)評(píng)分，各分量表評(píng)分范圍0～21分，評(píng)分≥8分為篩查焦慮或抑郁情緒的界值。HADS具有較好的信效度［6］。

1.2.3 患者健康問(wèn)卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）

該量表包括9個(gè)條目，采用0～3分4級(jí)評(píng)分。前8個(gè)條目評(píng)估抑郁情況，第9個(gè)條目“有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭”，不論出現(xiàn)的次數(shù)和時(shí)間的長(zhǎng)短，只要出現(xiàn)即為陽(yáng)性，主要用于評(píng)估自殺意念。PHQ-9主要評(píng)估受試者近兩周的情緒狀況，總評(píng)分為27分，其中＜5分為無(wú)抑郁，5～9分、10～14分、15～19分、20～27分分別代表輕度、中度、中重度和重度抑郁。PHQ-9是一個(gè)簡(jiǎn)便有效的抑郁自評(píng)工具，具有良好的信效度［7］。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

采用SSRS評(píng)定患者社會(huì)支持情況。該量表共10個(gè)條目，包括客觀(guān)支持（第2、6、7條目）、主觀(guān)支持（第1、3、4、5條目）及對(duì)支持的利用度（第8、9、10條目）三個(gè)維度。該量表總評(píng)分及各分量表評(píng)分越高，表明社會(huì)支持程度越高。SSRS具有較好的信效度［8］。

1.3 調(diào)查方法

由武漢市精神衛(wèi)生中心精神專(zhuān)科的護(hù)士擔(dān)任主試，調(diào)查前均進(jìn)行一致性培訓(xùn)。調(diào)查員首先向調(diào)查對(duì)象介紹本研究的目的和內(nèi)容，采用HADS進(jìn)行情緒障礙初篩，再由精神科副高職稱(chēng)及以上的醫(yī)生依據(jù)DSM-IV對(duì)HADS評(píng)分≥8分者進(jìn)行診斷。確診為MDD者在不受干擾的獨(dú)立房間內(nèi)完成一般資料調(diào)查表、PHQ-9及SSRS評(píng)定。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，作答完成后當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員及時(shí)檢查問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及時(shí)完善。當(dāng)日調(diào)查結(jié)束后，由另一調(diào)查員進(jìn)行審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)有無(wú)自殺意念組中除年齡以外的其他社會(huì)人口學(xué)因素進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較有無(wú)自殺意念的兩組患者年齡和社會(huì)支持水平，采用二元Logistic回歸分析自殺意念的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 有無(wú)自殺意念的MDD患者一般資料比較

本研究共納入1 135例MDD患者，年齡（30.19±10.60）歲。根據(jù)PHQ-9第9個(gè)條目評(píng)分，將患者分為有自殺意念組（n=688）和無(wú)自殺意念組（n=447）。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)自殺意念的MDD患者一般資料比較

2.2 有無(wú)自殺意念的MDD患者PHQ-9和SSRS評(píng)分比較

有自殺意念的MDD患者PHQ-9前8個(gè)條目的評(píng)分之和高于無(wú)自殺意念者［（14.18±5.02）分vs.（11.07±4.61）分，t=10.497，P＜0.01］；有自殺意念者SSRS主觀(guān)支持、對(duì)支持的利用度及總評(píng)分均低于無(wú)自殺意念者（P均＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)自殺意念的MDD患者SSRS評(píng)分比較（±s，分）

表2 有無(wú)自殺意念的MDD患者SSRS評(píng)分比較（±s，分）

注：SSRS，社會(huì)支持評(píng)定量表

組 別無(wú)自殺意念組（n=447）有自殺意念組（n=688）t P SSRS評(píng)分主觀(guān)支持18.61±4.79 17.50±4.39 4.015＜0.010客觀(guān)支持7.03±2.37 6.79±2.50 1.651 0.099對(duì)支持的利用度7.07±1.97 6.71±1.95 3.013 0.003總評(píng)分32.72±6.72 31.00±6.82 4.161＜0.010

2.3 自殺意念的多因素分析

采用二元Logistic回歸分析，以自殺意念為因變量，以客觀(guān)支持、主觀(guān)支持、對(duì)支持利用度以及PHQ-9評(píng)分為自變量，構(gòu)建回歸模型為：logit（P）=-0.286+0.026X1-0.035X2-0.063X3+0.128X4，結(jié)果顯示，主觀(guān)支持和抑郁對(duì)自殺意念均有預(yù)測(cè)作用（B=-0.035、0.128，P＜0.05或0.01）。見(jiàn)表3。

3 討 論

本研究中，688例（60.62%）MDD患者存在自殺意念，高于董佳妮等［9］的研究結(jié)果，稍低于尹訓(xùn)寶等［10］的研究結(jié)果，這可能與人群特征、樣本選擇等有關(guān)，但仍說(shuō)明大部分MDD患者存在自殺意念。本研究中，抑郁對(duì)自殺意念有預(yù)測(cè)作用，與董佳妮等［9］的研究結(jié)果基本一致。隨著MDD患者抑郁嚴(yán)重程度的增加，患者的負(fù)性情緒可能更多，絕望感、自卑感更明顯，甚至可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、軀體癥狀等，這些可能導(dǎo)致患者“不如死掉或用某種方式傷害自己”的念頭出現(xiàn)的可能性更大、頻率更高、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。另一方面，MDD患者心理彈性低于健康人群，而心理彈性中的樂(lè)觀(guān)維度可以調(diào)節(jié)患者自殺意念［11-12］，因此，當(dāng)MDD患者遭遇負(fù)性事件時(shí)，由于心理彈性較低，更易出現(xiàn)自殺意念。

本研究結(jié)果表明，無(wú)自殺意念的MDD患者SSRS評(píng)分更高，提示社會(huì)支持越好，自殺意念出現(xiàn)的可能性越低，與Richie等［13］研究結(jié)果一致。提示良好的社會(huì)支持可能有助于預(yù)防自殺［14-17］。由于抑郁癥狀的存在，MDD患者可能對(duì)周?chē)挛锏年P(guān)心程度下降、活動(dòng)減少，主動(dòng)與人交往、尋求幫助的可能性降低，社會(huì)支持的獲得相對(duì)更少，而社會(huì)支持的缺乏被認(rèn)為是導(dǎo)致自殺的關(guān)鍵性因素［18］。也有研究表明，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的抑郁癥患者而言，社會(huì)支持對(duì)自殺意念的影響也不同：當(dāng)個(gè)體為輕度抑郁時(shí)，社會(huì)支持水平越高，自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)越低；當(dāng)個(gè)體為中度抑郁時(shí)，低社會(huì)支持者的自殺意念風(fēng)險(xiǎn)更低；當(dāng)個(gè)體為重度抑郁時(shí)，中度社會(huì)支持水平者的自殺意念風(fēng)險(xiǎn)最弱［19］。因此，需根據(jù)抑郁癥患者的具體情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善其社會(huì)支持情況。這也提示，抑郁嚴(yán)重程度對(duì)患者自殺意念的影響可能比社會(huì)支持水平的影響更大。本研究的多因素分析也得出與此一致的結(jié)論。

表3 MDD患者自殺意念的多因素分析

此外，本研究顯示，社會(huì)支持中的主觀(guān)支持對(duì)MDD患者的自殺意念有預(yù)測(cè)作用。主觀(guān)支持是指?jìng)€(gè)體體驗(yàn)到的情感上的支持，說(shuō)明MDD患者體驗(yàn)到情感上的支持越多時(shí)，自殺意念發(fā)生的可能性越小。既往研究顯示，情感性的支持更能預(yù)測(cè)心理健康狀況，同時(shí)情感性支持預(yù)測(cè)著更低的自殺死亡發(fā)生率［18，20］。而MDD患者通常自尊水平較低、生活滿(mǎn)意度較差［21-22］，他們獲得的情感體驗(yàn)不佳、主觀(guān)支持不足，這預(yù)示著可能產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究不足之處在于：影響MDD患者自殺意念的因素僅納入了社會(huì)支持和抑郁嚴(yán)重程度，研究范圍較局限；且未對(duì)不同嚴(yán)重程度的MDD患者的社會(huì)支持情況對(duì)自殺意念的影響進(jìn)行分析。在未來(lái)的研究中，可針對(duì)以上不足之處進(jìn)行更加深入的研究。