劉小梯，毛先海,2，楊建輝,2，劉昌軍,2，蔣波,2，段小輝,2

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科/肝膽腫瘤研究室，湖南 長沙 410005；2.湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410005）

隨著腹腔鏡技術(shù)體系的發(fā)展，越來越多醫(yī)學(xué)中心將腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）應(yīng)用于端膽管癌的治療[1-3]。由于遠端膽管癌容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤特點[4-5]，需要規(guī)范淋巴清掃[6]，同時胰管細小并且胰腺質(zhì)地軟脆等特點[5]，遠端膽管癌LPD 仍然是技術(shù)難度大和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的手術(shù)[7]。術(shù)后胰瘺及出血等并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是困擾低容量醫(yī)學(xué)中心平穩(wěn)度過遠端膽管癌LPD 學(xué)習(xí)曲線的重要因素[8]。目前缺乏針對如何降低LPD 近期并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)的系統(tǒng)研究。本團隊自2013年1月開始應(yīng)用LPD 治療遠端膽管癌，通過團隊共同努力，建立手術(shù)質(zhì)控體系，圍繞流程優(yōu)化和降低并發(fā)癥，不斷進行技術(shù)改進，取得了良好的自我質(zhì)控效果，現(xiàn)將建立術(shù)中自我質(zhì)控體系前后開展的遠端膽管癌LPD 患者相關(guān)臨床指標進行比較分析，總結(jié)處理經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年12月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科67 例遠端膽管癌行LPD 患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)開展時間，將患者分為兩組，2013年1月—2016年11月建立術(shù)中自我質(zhì)控體系前開展的37 例遠端膽管癌LPD 為對照組，2016年12月—2018年12月建立術(shù)中自我質(zhì)控體系后開展的30 例遠端膽管癌LPD 為觀察組，收集兩組患者臨床資料進行對比分析。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）術(shù)后病理學(xué)檢查，診斷為遠端膽管癌；（2）腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移跡象；（3）未行聯(lián)合血管和（或）器官切除；（4）無嚴重的心、肺、腎、腦等器官功能不全，無明顯手術(shù)禁忌證；（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）有嚴重伴發(fā)疾病不能耐受手術(shù)；（2）僅行姑息性內(nèi)引流手術(shù)；（3）姑息性R2手術(shù)；（4）術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；（5）臨床病理資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

切除流程：（1）后入路（大Kocker 切口）：清掃LN-13、12p、8p；（2）前入路（斷胃）：清掃LN-8a、12a、5、6；（3）中間入路（斷胰頸切鉤突）：清掃LN-17、14ab 及神經(jīng)叢I、II 部；（4）切除膽囊和肝外膽管：清掃LN-12b、12c。消化道重建：胰腸吻合采用導(dǎo)管對黏膜法，用5-0 微橋線做胰管空腸間斷縫合，并置入長約5 cm 的胰管導(dǎo)管。4-0 Prolene 線前后壁連續(xù)縫合胰腺與空腸漿肌層。對于直徑＜8 mm 的膽管，采用后壁連續(xù)、前壁間斷外翻縫合；對于直徑＞8 mm 的膽管，可釆用連續(xù)外翻縫合。胃腸吻合以EC-60 直線型切割閉合器（白釘）行側(cè)側(cè)吻合。

1.4 術(shù)中自我質(zhì)控內(nèi)容

淋巴神經(jīng)清掃及淋巴結(jié)分揀。防止術(shù)中及術(shù)后出血：（1）胃十二指腸動脈；（2）冠狀靜脈；（3）Helen 干處理；（4）“危險三角”處理；（5）避免遺漏重要血管。消化道重建：（1）胰腸吻合；（2）膽腸吻合；（3）胃腸吻合。腹腔引流。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥診斷標準

LPD 術(shù)后常見的并發(fā)癥包括胰瘺、膽汁漏、術(shù)后出血等。胰瘺的定義參照國際胰瘺研究學(xué)組提出的診斷標準：術(shù)后≥3 d，任何引流量的引流液中淀粉酶濃度超過血漿淀粉酶上限3 倍，并根據(jù)嚴重程度分生化瘺與B、C 級瘺[9]。膽汁漏采用國際肝臟手術(shù)學(xué)組提出的診斷標準：肝膽胰術(shù)后≥3 d，腹腔引流管液或腹腔積液穿刺液中膽紅素濃度超過血漿膽紅素濃度3 倍，并按嚴重程度分為A、B、C 級漏[10]。術(shù)后出血的診斷采用國際胰腺手術(shù)學(xué)組提出的診斷標準，按照出血時間，分為早期出血（手術(shù)后24 h 內(nèi)）和晚期出血（手術(shù)后24 h），根據(jù)嚴重程度分A、B、C 級[11]。術(shù)后胃排空延遲采用國際胰腺手術(shù)學(xué)組提出的診斷標準，按照對患者病程及術(shù)后處理的影響將其劃分為A、B、C 3 個等級[12]。并發(fā)癥診斷和分級參照Clavien-Dindo 分級標準[13]，分為I、II、III、IV、V 及VI 級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1 軟件進行數(shù)據(jù)采集與記錄，應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（x±s）表示，組間比較采用Student's t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中自我質(zhì)控體系建立和實施

通過團隊共同努力，圍繞如何減少術(shù)后并發(fā)癥和降低術(shù)后復(fù)發(fā)，在早期37 例遠端膽管癌LPD臨床實踐的基礎(chǔ)上，建立了術(shù)中自我質(zhì)控體系，并制定相應(yīng)流程圖（圖1），根據(jù)流程圖對30 例遠端膽管癌LPD 進行術(shù)中自我質(zhì)控（圖2）。

圖1 腹腔鏡遠端膽管癌根治術(shù)術(shù)中自我質(zhì)控流程圖 Figure 1 Process of self-quality control system of laparoscopic radical resection of distal cholangiocarcinoma

圖2 術(shù)中圖片 A：en-block 切除后術(shù)野；B：避免損傷冠狀靜脈；C：5-0 vicryl 線固定胰管導(dǎo)管；D：4-0 PDS 線完成膽腸吻合；E：檢查胃腸吻合口；F：各吻合口區(qū)域全方位引流Figure 2 Intraoperative views A:View after en block resection；B:Avoidance of coronary vein injury；C:Fixing the pancreatic duct with 5-0 vicryl suture；D:Hepaticojejunostomy with 4-0 PDS suture；E:Checking the gastrointestinal anastomosis；F:All-directional drainage for each anastomosis area

2.2 兩組一般資料比較

兩組在性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分分級、術(shù)前合并癥、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前膽道引流以及美國腫瘤協(xié)會的TNM分期（AJCC 第7 版）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 對照組和觀察組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general data between control group and observation group

2.3 術(shù)中自我質(zhì)控體系實施后效果分析

2.3.1 術(shù)后腫瘤學(xué)指標比本組67 例患者有58 例（86.6%）患者淋巴獲取數(shù)超過12 枚，其中對照組37 例患者中29 例（78.4%）淋巴獲取數(shù)超過12 枚，觀察組30 例患者中29 例（96.7%）淋巴獲取數(shù)超過12 枚，與對照組相比，觀察組患者淋巴結(jié)獲取數(shù)達到第8 版AJCC 最低要求標準（≥12 枚）比例明顯增加（P=0.029）。

2.3.2 手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后安全性指標比較觀察組的術(shù)中出血量為（151.0±59.7）mL，較對照組（176.2±39.5）mL 有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）；在觀察組，“危險三角”需要縫合止血的比例僅為13.3%（4/30），較對照組的21.6%（8/37）有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.379）；對照組和觀察組術(shù)后出血的發(fā)生率分別為8.1%（3/37）和3.3%（1/30），觀察組術(shù)后出血發(fā)生率較對照組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.412）。觀察組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（8/30），較對照組的37.8%（14/37）有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.333）；對照組和觀察組術(shù)后III 級及以上并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.1%（3/37）和3.3%（1/30），觀察組III 級及以上并發(fā)癥較前對照組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.412）；對照組和觀察組胰瘺的發(fā)生率分別為21.6%（8/37）和23.3%（7/30），兩組胰瘺發(fā)生率無明顯差異（P=0.867），然而觀察組無B 級以上胰瘺發(fā)生，對照組B 級以上胰瘺發(fā)生率為5.4%（2/37），觀察組B 級以上胰瘺發(fā)生率較對照組明顯改善（P＜0.01）；本組67 例患者僅1 例患者發(fā)生膽汁漏，發(fā)生于對照組患者；觀察組無腹腔感染發(fā)生，對照組的腹腔感染率為5.4%（2/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組1 例（2.7%）患者因腹腔內(nèi)出血行再次手術(shù)，觀察組無再手術(shù)患者，兩組相比無明顯差異（P＞0.05）；兩組均無圍手術(shù)期死亡患者。

3 討 論

2017年AJCC 第8 版遠端膽管癌分期系統(tǒng)不再簡單以有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0 和N1，而是按轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目細分為N0、N1（1～3 枚）和N2（≥4 枚）[14]。第8 版AJCC 將神經(jīng)浸潤及淋巴血管浸潤視為遠端膽管癌預(yù)后不良的因素，Kim 等[15]研究結(jié)表明當術(shù)中獲取淋巴數(shù)超過11 枚時，神經(jīng)浸潤及淋巴血管浸潤并不影響患者預(yù)后，提示神經(jīng)浸潤及淋巴血管浸潤可能僅反應(yīng)局部受累情況，合理有效的切除方式可能有助于減少兩者對遠端膽管癌預(yù)后的影響。完整的區(qū)域淋巴清掃并獲取足夠多的區(qū)域淋巴結(jié)對遠端膽管癌根治性切除術(shù)后預(yù)后具有重要價值，同時可以準確進行淋巴結(jié)分期和指導(dǎo)后續(xù)治療。筆者團隊通過追蹤最新文獻和指南，及時調(diào)整手術(shù)策略，優(yōu)化了手術(shù)流程，提出了“en-block”切除流程[6]，確保區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及神經(jīng)血管的整塊切除。同時，團隊優(yōu)化淋巴結(jié)分揀流程，將早期由病理科醫(yī)師完成淋巴結(jié)分揀調(diào)整為由手術(shù)團隊的一助醫(yī)師進行術(shù)后淋巴結(jié)分揀。通過“en-block”切除和術(shù)后淋巴結(jié)分揀流程質(zhì)控及優(yōu)化，與對照組相比，觀察組患者淋巴結(jié)獲取數(shù)達到第8 版AJCC 最低要求標準（≥12 枚）比例明顯增加。有助于準確獲取淋巴結(jié)總數(shù)信息，減少淋巴結(jié)漏檢，減少淋巴結(jié)分期遷移，準確判斷預(yù)后和指導(dǎo)精準治療。

針對術(shù)中術(shù)后出血，筆者團隊結(jié)合早期手術(shù)對關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)進行研究分析，提出“危險三角”[16]等解剖概念，術(shù)中加以重視和注意，防止術(shù)中出血影響術(shù)野，埋下手術(shù)后出血隱患，在處理“危險三角”時，主刀與術(shù)者在腹腔鏡下的密切配合和適宜的組織牽扯張力在這個過程中極為重要，保護空腸動靜脈第一支，處理胰十二指腸下動靜脈。經(jīng)過團隊質(zhì)控后，觀察組遠端膽管癌患者行LPD 時，“危險三角”需要縫合止血的比例較早期明顯下降。筆者團隊針對門靜脈屬支處理進行質(zhì)控，觀察組患者Helen 干處理時采用1 號絲線結(jié)扎后可吸收結(jié)扎夾結(jié)扎，有效避免了術(shù)中結(jié)扎夾松脫意外出血。此外，團隊還針對冠狀靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的情況進行了分析總結(jié)，冠狀靜脈可以直接匯入門靜脈或門靜脈脾靜脈匯合部，還可沿胃左動脈下行垂直穿行于肝總動脈前方后匯入脾靜脈，注意這種解剖結(jié)構(gòu)分型在腹腔鏡遠端膽管癌淋巴清掃中對于減少誤血管損傷具有重要的臨床意義。1 例早期患者因超聲刀清掃肝動脈淋巴結(jié)過程中切斷胃右動脈而未能術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致胃右動脈殘端術(shù)后出血，經(jīng)過團隊建立質(zhì)控體系，在清掃肝動脈周圍淋巴結(jié)，應(yīng)分離出胃右動脈結(jié)扎后切斷，若術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)胃右動脈，應(yīng)沿肝動脈探查，發(fā)現(xiàn)可疑的胃右動脈殘端并妥善處理，以免遺漏造成術(shù)后出血。

筆者團隊早期患者中出現(xiàn)2 例胃腸吻合口出血，分析兩例出血患者出血的原因為早期使用藍釘完成胃空腸吻合，另1 例患者雖然使用白釘完成胃空腸吻合，因麻醉過程中液體輸注過多，組織水腫，術(shù)后出現(xiàn)胃腸吻合口出血，經(jīng)過團隊質(zhì)控后，胃空腸吻合使用針對薄組織的白釘而不是針對厚組織的藍釘，同時使用Ethicon 電動吻合器，確保平穩(wěn)擊發(fā)，減少對組織的壓榨，同時術(shù)中注意控制性輸液，不超過300 mL/h，胃空腸吻合完成后發(fā)現(xiàn)滲血予以雙極電凝凝閉，觀察組遠端膽管癌LPD 患者未再出現(xiàn)胃腸吻合口出血。

遠端膽管癌患者胰管細小并且胰腺質(zhì)地軟脆，而這兩者均是胰瘺的高危因素[17-19]，因此如何預(yù)防術(shù)后胰瘺是是遠端膽管癌LPD 的關(guān)鍵點。本組患者均采用胰管空腸吻合，觀察組與對照組患者胰瘺發(fā)生率無明顯差異，但B 級以上胰瘺較對照組有所下降，這可能與團隊通過質(zhì)控在胰腺空腸漿肌層縫合時注意不留間隙并將空腸漿肌層覆蓋緊貼胰腺后壁包膜有一定關(guān)系，國內(nèi)魏金平等學(xué)者也證實空腸漿肌層加固胰腺后壁能有效降低胰腸吻合口瘺的發(fā)生[20]。與“洪氏一針法”強調(diào)胰管導(dǎo)管的引流作用一致[21]，本團隊強調(diào)胰管空腸吻合時務(wù)必將胰管導(dǎo)管進行固定，以免胰管導(dǎo)管過早脫落影響胰液引流。另外本團隊將胰腸吻合口后方引流管稍遠離胰腸吻合口，有利于組織粘連，這一系列質(zhì)控體系顯著減少了后期患者B 級以上胰瘺的發(fā)生率，該結(jié)果有待進一步前瞻性隨機對照研究驗證。

筆者團隊在開展LPD 之前具備了豐富的膽道處理經(jīng)驗，因此無論是對照組患者還是觀察組患者膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻報道[22-24]，究其原因可能與團隊在開展遠端膽管癌LPD 之初就建立了完善的質(zhì)控要點，膽管斷端橫斷位置不宜太高，減少吻合口張力；膽管周圍不做過多的游離，保證膽道的血運[25-26]；剪刀銳性切斷膽管壁，切開后膽管壁滲血予以雙極電凝凝閉膽管壁，保護膽管黏膜不被燒灼[27]。雖然團隊有完善的質(zhì)控體系，但仍未能覆蓋所有影響因素，尤其隨著LPD發(fā)展而產(chǎn)生的腹腔鏡材料，本組早期患者中1 例膽管壁菲薄患者使用倒刺線縫合后出現(xiàn)膽汁漏，每天達200 mL，分析原因與倒刺線縫合后針眼滲漏膽汁有關(guān)，此后所有患者改為使用4-0 PDS 線，同樣是可吸收線，但較倒刺線更加平順，不易傷及菲薄膽管壁，對于膽管壁菲薄的患者可以從中獲益。

術(shù)后有效的腹腔引流是預(yù)防LPD 后并發(fā)癥的重要保障[28]。筆者團隊在對照組患者中腹腔引流方式為放置1 根腹腔引流管于胃腸、胰腸及膽腸吻合口后方，同時于肝下放置腹腔引流管，但對照組患者有4 例出現(xiàn)該區(qū)域腹腔積液，2 例出現(xiàn)嚴重腹腔感染，且均出現(xiàn)在肝下胰腸吻合口前方，經(jīng)過質(zhì)控發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口前方引流管緊貼肝門，無法引流肝下胰腸吻合口前方積液，后期放置膽腸吻合口前方引流管遠離肝門而靠近胰腸吻合口前方，未再出現(xiàn)該區(qū)域積液。此外，觀察組術(shù)后第5 天及時行全腹部CT 增強檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液及時通過調(diào)管和穿刺引流進行處理，減少了腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者腹腔感染發(fā)生率較對照組明顯下降。

筆者團隊通過建立自我質(zhì)控體系，優(yōu)化了遠端膽管癌淋巴清掃和分揀流程，保障患者淋巴結(jié)獲取數(shù)達到第8 版AJCC 最低要求標準（≥12 枚）；同時針對本團隊遠端膽管癌LPD 開展早期常見的術(shù)后并發(fā)癥進行了針對性的措施改進，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，充分貫徹了醫(yī)療質(zhì)量管理方中PDCA循環(huán)理念，保證了遠端膽管癌LPD 在本中心的良性開展，同時新的質(zhì)控內(nèi)容不斷加入該質(zhì)控體系，可以進一步優(yōu)化流程，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者獲益。由于觀察組和對照組在術(shù)前及術(shù)后處理上無明顯差別，本研究未將術(shù)前及術(shù)后處理對術(shù)后并發(fā)癥的影響納入考慮，存在一定的局限性。