賈偉，劉建龍，田軒，蔣鵬，程志遠，張?zhí)N鑫，李金勇

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

下腔靜脈濾器作為預防致命性肺栓塞有效的手段，在臨床上已經廣泛使用[1-2]。但是濾器永久植入后遠期并發(fā)癥很嚴重[3-6]，所以指南指出應以可取出濾器為首選[7]。可取出濾器的種類繁多，從形態(tài)上主要分為兩類：錐形濾器和紡錘形濾器。紡錘形濾器因為與下腔靜脈壁為面接觸，導致內膜增生快，所以紡錘形濾器的回收窗只有2周時間。錐形濾器與下腔靜脈只有主腿遠端點狀固定，內膜包裹速度慢，回收時間窗遠遠長于紡錘形濾器，所以在臨床上占絕對比例。但是錐形濾器附腿均為游離狀態(tài)，使濾器植入后形態(tài)穩(wěn)定性較差，相比紡錘形濾器容易發(fā)生傾斜。另外，由于錐形濾器對介入取出的技術要求比較高，回收時發(fā)生醫(yī)源性傾斜也屢見不鮮。嚴重傾斜時回收鉤貼附在下腔靜脈壁上，隨植入時間增加，回收鉤被內膜包裹于下腔靜脈壁內，甚至在應力作用下穿透下腔靜脈壁。針對這些回收鉤包埋在下腔靜脈壁內或穿透下腔靜脈壁并且介入失敗的患者，傳統(tǒng)上只能轉化為永久植入的濾器或進行開腹手術，切開下腔靜脈回收濾器[8]。濾器永久植入后并發(fā)癥較多，例如下腔靜脈縮窄、閉塞、濾器解體、刺透靜脈壁導致嚴重臟器損傷。開腹手術對患者來說創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢，對患者的身體狀況要求高，國際上有個別病例的報道采用腹腔鏡進行手術。我中心作為全國血栓防治基地，收治了許多其他醫(yī)院轉來進行治療的這類患者，自2016年開始嘗試采用全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助手術取出濾器，達到良好的治療效果[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年12月—2019年11月收治15例下腔靜脈錐形濾器植入患者的臨床資料，其中男12例，女3例；平均年齡（47.7±13.3）歲。置入Celect濾器12例，Denali濾器2例，Option濾器1例。所有置入濾器嘗試介入取出均失敗，術前D-二聚體為（0.44±0.50）mg/L，所有患者術前均行腹部CT檢查進行評估?；颊咴谌砺樽硐滦腥骨荤R輔助下濾器取出術。記錄手術方式、術中及術后并發(fā)癥及住院時間等。

1.2 術前CT 評估

所有患者術前行腹部CT平掃或CT血管造影。所有濾器回收鉤均穿透下腔靜脈壁，其中1 例濾器回收鉤位于左腎靜脈上，14例位于右腎靜脈以下，1例靠近腹主動脈，1例穿透十二指腸腸壁。CT冠狀位顯示：回收鉤向下腔靜脈壁前側穿出1 例，后側穿出2 例，右側穿出7 例，左側穿出1例，右后側穿出4例。CT提示回收鉤位于下腔靜脈壁后側或右后側采用腹腔后途徑全腹腔鏡下濾器取出，回收鉤位于下腔靜脈壁前方、右側及左側采用經腹腔途徑（圖1-2）。

圖1 CT 冠狀位顯示濾器回收鉤穿出下腔靜脈壁方向 A：前；B：后；C：左；D：右Figure 1 Coronal CT images showing the directions of the retrieval hook of the filter penetrating the wall of the inferior vena cava

圖2 CT 矢狀位分別提示Celect 和Denali 濾器回收鉤穿透血管壁Figure 2 Sagittal CT images showing the retrieval hooks of Celect and Denali filters penetrating the wall of the inferior vena cava,respectively

1.3 手術方法

1.3.1 經腹腔途徑在全身麻醉下將患者左側臥位，于臍、臍與劍突的中點、臍與恥骨聯合的中點及臍右側5 cm、劍突下，分別置人10、10、10、5、5 mm 的Trocar。術中應用腹腔鏡器械切開右結腸旁溝外側腹膜，將升結腸和十二指腸推向內側，并切開腎周筋膜，顯露腎臟、腎靜脈及下腔靜脈，仔細游離下腔靜脈，尋找穿透下腔靜脈壁的回收鉤。尋找到回收鉤后，于回收鉤上下約3 mm 處用5-0 Prolene 線分別縫合1 針，應用電鉤切開回收鉤處靜脈壁，完整暴露回收鉤，通過Trocar 置入濾器回收鞘，在內鏡的直視下應用網籃圈套器圈套回收鉤，將濾器回收（圖3）。將預先留置的縫合線收緊并打結。徹底止血，留置引流管1 根，取出Trocar，逐層縫合切口。術后給予低分子肝素抗凝（0.4 mL/12 h）治療。術后引流量＜50 mL 拔除引流管。

圖3 術中照片 A：腹腔鏡直視下濾器回收鉤穿出下腔靜脈壁；B：應用網籃圈套器回收濾器Figure 3 Intraoperative views A:Direct sight of the retrieval hook of the filter penetrating the wall of the inferior vena cava under laparoscopy；B:Filter retrieval by using the loop snare technique

1.3.2 經腹膜后途徑全麻下左側臥位，抬高腰橋，于右肋緣下腋后線、腋前線、腋中線髂嵴上2 cm、髂前上棘上3 cm分別置人10、10、10、5 mm 的Trocar。術中應用腹腔鏡器械分離腎蒂，仔細尋找腎動靜脈，根據術前CT 所提示回收鉤的位置，沿下腔靜脈上下分離，可見濾器回收鉤，應用電鉤仔細游離并完整暴露回收鉤，通過Trocar 置入濾器回收鞘，在內鏡的直視下應用網籃圈套器圈套回收鉤，將濾器回收。應用5-0 Prolene 線縫合下腔靜脈破口，防止出血。

1.4 數據處理

計數資料以比例（百分比）[n（%）]表示，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。

2 結 果

2.1 患者手術情況

手術方式經腹腔途徑9例（60.0%），經腹膜外途徑6例（40.0%）。全腹腔鏡輔助下濾器成功取出14例（93.3%），其中1例為Option濾器，2例為Denali濾器，11例為Celect濾器。1例（6.7%）Celect濾器腹腔鏡手術未能分離回收鉤，中轉經右側腹直肌開腹手術成功取出。腹腔鏡取出率為93.3%。

2.2 患者圍手術期情況

濾器置入時間為平均為（103.9±70.3）d；術中失血給予輸血治療1例（6.7%），切口皮膚感染1例（6.7%）；術后平均住院（7.4±2.8）d。所有患者生命體征平穩(wěn)出院。

3 討 論

下腔靜脈濾器雖然能有效的預防致命性肺栓塞，但是如果植入時間太長或永久植入仍會導致其他并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。美國FDA2005年總共收到955例濾器植入后不良事件上報，2010年正式提出在肺栓塞風險降低后盡快取出濾器[12-13]。歐洲CIRSE指南也提出盡量放置可取出濾器[14]。國內指南[15-17]也建議應用可取出濾器。目前，市面上的濾器形態(tài)各異，主要可以分為以下幾種：（1）紡錘形濾器（以Cordis公司的Optease和國產先健公司為代表）；（2）錐形濾器（以COOK公司的Celect和巴德公司的Denali為代表）；（3）可轉換濾器（以貝朗公司的Convertble為代表）；（4）永久濾器。其中前兩類是本研究所討論的可取出濾器，基本是在原永久濾器的基礎上增加回收鉤從而達到可以取出的目的。紡錘形濾器在下腔靜脈內形態(tài)穩(wěn)定，不易發(fā)生傾斜。由于紡錘形濾器徑向支撐力大，加之與下腔靜脈壁呈張力性面接觸，內膜增生快，一般在2周左右必須取出，否則濾器和下腔靜脈壁粘連嚴重導致取出失敗[18-19]。但是血栓的發(fā)展過程最少也需要2～3周才能機化穩(wěn)定，致命性肺栓塞風險降低，所以紡錘形濾器在臨床使用中受到很大制約。錐形濾器在結構上是以支爪的尾端倒鉤固定在下腔靜脈壁上，形成點接觸，以期減少內膜增生問題，延長回收窗。錐形濾器在國外的研究中平均植入時間達180～200 d[20-21]，可以進行充分的抗凝、溶栓或消栓的治療。但是錐形濾器回收窗的延長是以喪失穩(wěn)定性為代價的，容易發(fā)生傾斜[22-24]，國內研究[25]報道濾器植入后傾斜率28.2%?；厥浙^一旦貼壁，會被內膜或血栓包裹，而漸漸深埋于下腔靜脈壁內，本組15例患者均為此種情況。同時，不規(guī)范的介入取出操作加速了濾器的傾斜和回收鉤的穿透?；厥浙^的穿透有可能導致大出血、腹主動脈穿孔、腸穿孔、下腔靜脈縮窄閉塞等一系列并發(fā)癥[3-4,26]。此時濾器的取出勢在必行，原來只能通過開腹手術進行下腔靜脈切開[27-28]，創(chuàng)傷較大，腹腔鏡下濾器取出僅有少量文獻報道[29-31]。

CT早期應用在濾器植入后下腔靜脈穿透率研究[32]，但是血管壁有一定的延展性，CT顯示的一、二級穿透仍有可能通過腔內技術取出濾器而不損傷下腔靜脈壁。三級以上的穿透，尤其是回收鉤的三級穿透則預示著通過介入方法幾乎不可能順利取出濾器。腹腔鏡作為微創(chuàng)術式有切口小、損傷小、恢復快的優(yōu)勢，但也存在視野小、對操作技術要求高的弊端。所以術前CT評估手術方案就尤為重要。首先,通過CT可以判斷下腔靜脈有無血栓形成，只有在下腔靜脈通暢的前提下才能進行濾器的取出。其次，通過CT可以明確回收鉤穿透下腔靜脈壁的位置，如果回收鉤偏向前壁穿出，則術式選擇經腹腔路徑，回收鉤偏向后壁穿出則選擇腹膜后路徑，術式的選擇直接影響到手術的難易程度。另外，通過CT可以了解回收鉤穿透后下腔靜脈周圍血腫情況，回收鉤穿透一般血腫不會很多，但是包繞回收鉤的小血腫能在術中指引手術的部位，本組患者在分離開下腔靜脈壁的小血腫后都可以看到穿出的回收鉤。如果CT上沒有顯示回收鉤周圍血腫，提示回收鉤有可能停留在壁內，沒有完全穿透。本組中轉開腹的1例就是術中未見血腫，無法判斷回收鉤位置，為了不盲目切開下腔靜脈只能開腹，直視下取出濾器。

綜上所述，為了減少因濾器傾斜導致的嚴重并發(fā)癥，應該盡可能將所有植入的濾器取出。全腹腔鏡輔助下錐形濾器取出是一種安全有效的手術方式，針對回收鉤已經穿透下腔靜脈壁的患者不失為一種可行的治療手段。術前CT檢查能夠幫助準確完成的評估患者情況，提高手術成功率。