郭偉，賀元

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853）

近年來，隨著血管腔內(nèi)外科的迅猛發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已逐漸成為治療腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的首選方法。雖然EVAR的遠(yuǎn)期生存率與開放手術(shù)相比無顯著差異，但是其圍手術(shù)期的不良事件發(fā)生率較低[1]，有研究[2-3]表明，開放手術(shù)的30d病死率大約為EVAR 的3～4倍。隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，EVAR的平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、平均住院日以及圍手術(shù)期并發(fā)癥率近年來均下降明顯[3-4]。然而，符合傳統(tǒng)EVAR解剖標(biāo)準(zhǔn)的AAA患者僅占所有AAA患者總數(shù)的50%左右[5]，病變血管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性仍是制約腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的主要因素。本文擬結(jié)合不同腔內(nèi)技術(shù)，對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤對(duì)近端錨定區(qū)的要求及相關(guān)臨床證據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。

近端錨定區(qū)的解剖形態(tài)與I 型內(nèi)漏、支架移位、術(shù)后二次干預(yù)率密切相關(guān)[6]。因此，正確評(píng)估近端錨定區(qū)，選擇合理的腔內(nèi)治療方案，是AAA疾病治療的關(guān)鍵。不同支架對(duì)近端錨定區(qū)的要求不盡相同（表1）[7]。一般而言，傳統(tǒng)EVAR對(duì)近端錨定區(qū)的要求需符合：（1）近端瘤頸長(zhǎng)度≥15 mm；（2）近端瘤頸與腹主動(dòng)脈主干軸成角≤60°；（3）近端瘤頸直徑≤30 mm；（4）錨定區(qū)形態(tài)規(guī)則，無嚴(yán)重鈣化及附壁血栓[8]。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)，部分超適應(yīng)證的病例不再是EVAR的絕對(duì)禁忌。對(duì)于某些近端錨定區(qū)不良的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤，采用不同的治療策略，也可以獲得相對(duì)滿意的臨床效果。近年來，包括“煙囪支架”、“開窗型支架”以及“分支型支架”等器械用于臨床的報(bào)道已不少見，為處理合并不良近端錨定區(qū)的AAA帶來了更多的選擇。

表1 不同支架對(duì)近端錨定區(qū)的要求Table 1 Proximal landing zone requirements of different stents

1 煙囪技術(shù)

“煙囪技術(shù)”是指當(dāng)植入主動(dòng)脈支架主體時(shí)，由于近端錨定區(qū)長(zhǎng)度不足，在錨定區(qū)應(yīng)用裸支架或覆膜支架與主體支架并行釋放，進(jìn)而達(dá)到保留被覆蓋分支血管的目的。該技術(shù)最初被應(yīng)用于錯(cuò)誤覆蓋弓上分支動(dòng)脈的挽救性手術(shù)中，后來逐漸在近腎型腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中得到推廣。有研究[7,9]提示，煙囪技術(shù)在近端錨定區(qū)≥15 mm、煙囪支架數(shù)量≤2個(gè)、近端錨定區(qū)主體支架的擴(kuò)張率為30%時(shí)可以獲得相對(duì)良好的手術(shù)效果。煙囪技術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)近端錨定區(qū)及器材的要求較低，當(dāng)瘤頸長(zhǎng)度在10～15 mm時(shí)，可以從一定程度上將近端錨定區(qū)延長(zhǎng)3～5 mm。但是，由于煙囪支架與主體支架的近端開口并行，增加了I 型內(nèi)漏可能性。隨著煙囪支架植入數(shù)量的增加，內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)也更高。目前，應(yīng)用煙囪技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的病例報(bào)道并不少見，但是多中心、大規(guī)模、長(zhǎng)期的臨床研究較少。PERICLES臨床注冊(cè)研究是迄今為止最大的應(yīng)用煙囪技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的臨床研究[10]，納入了2008—2014年歐美多中心采用煙囪技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的517例患者，共植入898枚煙囪支架（球擴(kuò)式支架49.2%，自膨式支架39.6%，金屬裸支架11.2%），技術(shù)成功率為97.1%，30 d病死率為3.7%，中位隨訪時(shí)間17.1個(gè)月，煙囪支架的通暢率為94%，內(nèi)漏發(fā)生率為2.9%。我中心曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)了2005—2013年全球范圍內(nèi)采用開窗及煙囪技術(shù)治療近腎型腹主動(dòng)脈瘤患者共700例（煙囪支架158例，開窗支架542例）[11]，其中，接受煙囪技術(shù)的患者30 d病死率為3.8%，中位隨訪14個(gè)月，I 型、II型和III型內(nèi)漏的發(fā)生率分別為11.8%、8.1%和0.4%。盡管煙囪技術(shù)對(duì)近端錨定區(qū)和器材的要求不高，但是基于其原理上的缺陷，在使用時(shí)仍建議作為次要選擇，通常在急診手術(shù)或是開窗和分支支架無法實(shí)施的高風(fēng)險(xiǎn)患者中實(shí)施。

2 開窗技術(shù)

“開窗型支架”設(shè)計(jì)之初是為了治療無法應(yīng)用常規(guī)器材處理的腎周型AAA。開窗技術(shù)最早應(yīng)用于1999年[12]，能夠?qū)崿F(xiàn)完全腔內(nèi)重建腎動(dòng)脈及內(nèi)臟分支動(dòng)脈的目的，是EVAR發(fā)展過程中的一次重大革新。商業(yè)化的開窗型支架以COOK公司的ZENITH定制型支架系統(tǒng)為代表。近年來，很多中心也基于常規(guī)的器材和患者的病變血管解剖形態(tài)，對(duì)器材進(jìn)行加工改良，采用“預(yù)開窗”或者是“原位開窗”的方式來重建腎動(dòng)脈及內(nèi)臟分支動(dòng)脈。其優(yōu)點(diǎn)是無需定制器械，但是臨床效果往往取決于手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，難以大規(guī)模推廣。開窗型支架從某種程度上可以解決“短瘤頸”或者是錨定區(qū)不足的難題，但是仍應(yīng)嚴(yán)格掌握相應(yīng)的近端錨定區(qū)解剖條件。從我中心的經(jīng)驗(yàn)來看[8]，近端瘤頸長(zhǎng)度應(yīng)在4～15 mm，直徑19～30 mm，與主動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸的成角應(yīng)≤45°，錨定區(qū)需確保無嚴(yán)重的鈣化、潰瘍和附壁血栓。雖然開窗型支架對(duì)患者的解剖要求較高，操作難度大，但仍可以作為腔內(nèi)治療近端錨定區(qū)不良腹主動(dòng)脈瘤的首選方式[13]。過去已有的文獻(xiàn)[14]提示：開窗型支架治療腹主動(dòng)脈瘤的總體技術(shù)成功率在90%～100%，30 d病死率為3.3%，術(shù)后腎損傷率為16.2%，二次干預(yù)率為6.1%，內(nèi)漏率為4.9%，靶血管通暢率為96%。另一項(xiàng)前瞻性的多中心臨床注冊(cè)研究[15]顯示，開窗技術(shù)的手術(shù)成功率為99%，30 d病死率4.1%，術(shù)后1、2、3年的二次干預(yù)率分別為10%，14%和30%，靶血管通暢率分別為93%、91%和89%。值得注意的是，當(dāng)采用開窗型支架治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)適當(dāng)控制“窗口”的數(shù)量。Patel等[16]研究發(fā)現(xiàn)，采用兩開窗的AAA患者其30 d病死率為2%，而采用四開窗支架的AAA患者其30 d病死率高達(dá)24%。WINDOWS臨床注冊(cè)研究中的結(jié)果也顯示，近腎型腹主動(dòng)脈瘤患者的圍手術(shù)期病死率為6.5%，而腎上型和胸腹主動(dòng)脈瘤患者的圍手術(shù)期病死率為14.3%[17]，表明開窗型支架在腔內(nèi)治療腎上型腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤時(shí)仍是謹(jǐn)慎選擇。

3 分支型支架

對(duì)于腎上型腹主動(dòng)脈瘤以及胸腹主動(dòng)脈瘤而言，“多分支支架”是一種可行的選擇。多分支支架的原理是在主動(dòng)脈主體支架上延伸出不同數(shù)目的分支，植入時(shí)將多個(gè)分支分別與靶血管的橋接支架進(jìn)行連接，從而實(shí)現(xiàn)重建多內(nèi)臟分支動(dòng)脈的目的。COOK公司的T-branch是目前唯一的可用于直接治療復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的商業(yè)化多分支支架[18-19]。根據(jù)Bosiers等[20]的報(bào)道，為了盡可能達(dá)到良好的臨床效果，符合T-branch解剖結(jié)構(gòu)的患者需滿足：（1）瘤頸的最大直徑＜38 mm；（2）錨定區(qū)長(zhǎng)度≥20 mm；（3）內(nèi)臟區(qū)域主動(dòng)脈直徑≥25 mm；（4）靶血管數(shù)≤4；（5）靶血管直徑＞4 mm。T-branch在全球范圍內(nèi)的植入數(shù)量已逾千例，其總體技術(shù)成功率為87%～97%，30 d病死率4%～9%，術(shù)后脊髓缺血的發(fā)生率3%～16.7%，二次干預(yù)率88%[21-22]。目前，T-branch在我國(guó)仍未獲得上市許可，但是新型國(guó)產(chǎn)多分支支架已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。相信在不遠(yuǎn)的將來，隨著不同多分支支架應(yīng)用于臨床，越來越多近端錨定區(qū)不良的腹主、胸腹主動(dòng)脈瘤都可以采用完全腔內(nèi)的方法進(jìn)行治療。

4 小 結(jié)

隨著新技術(shù)、新器械的不斷迭代更新，不良的近端錨定區(qū)在很大程度上已不再是復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌。諸多的臨床證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤治療的重要作用。未來，新的適應(yīng)性更廣的器材將造福更多的患者，也將促進(jìn)血管腔內(nèi)外科的不斷發(fā)展。