王 紅，劉曉茹，姜勁峰△，喬慧芬，楊颕輝，孫志嶺

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，教育部針?biāo)幗Y(jié)合重點實驗室，南京 210029； 2. 南京腦科醫(yī)院， 南京 210029； 3. 香港理工大學(xué)護理學(xué)院，中國香港； 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院， 南京 210029)

迷走神經(jīng)刺激有確切的抗抑郁效應(yīng)[1-2]。迷走神經(jīng)耳支是惟一的迷走神經(jīng)體表分支[3]，所以經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation，tVNS)逐漸聚焦于選擇迷走神經(jīng)耳支分布區(qū)域進(jìn)行刺激[4]，已有tVNS方法用于治療難治性抑郁癥的研究報道[5-6]。針刺作為一種神經(jīng)刺激方式[7]，可以在免疫和炎癥反應(yīng)中起到重要調(diào)節(jié)作用，這與抑郁癥炎癥發(fā)病假說相對應(yīng)[8-9]。新近的研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)刺激也可抗抑郁[10-11]。外耳有迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)分支復(fù)合支配區(qū)域[12]。耳皮內(nèi)刺法強調(diào)毫針針體貫穿于皮膚層，盡可能不穿行于皮下，絕對不觸及耳軟骨，避免受試者產(chǎn)生疼痛。該法應(yīng)用于糖尿病患者可以降低其餐后血糖峰值[13]。因此本研究設(shè)計了單盲、隨機的臨床試驗，以觀察基于SSRIs藥物治療基礎(chǔ)的針刺刺激耳迷走神經(jīng)和耳三叉神經(jīng)分布區(qū)的抗抑郁療效，現(xiàn)匯報以下。

1 資料

1.1 一般資料

表1示，選取2017年10月至2018年6月期間57例南京腦科醫(yī)院心理科住院患者，其中耳針組33例，平均年齡(53.91±8.69)歲；安慰針刺組24例，平均年齡(52.06±12.21)歲，患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此外，本研究均在受試者的視野之外實施針刺操作，以確保單盲的有效性。本次研究已獲得該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 患者基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCDM-Ⅲ)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合CCDM-Ⅲ關(guān)于抑郁單次或反復(fù)發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

HAMD-17總分大于17分；患者年齡不超過80歲；無嚴(yán)重心肺腎疾患；不恐懼針刺者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

服用非SSRIs類藥物患者；孕婦、哺乳期婦女；有自殺計劃或行為者；本研究開始前4周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗者；有躁狂、輕度躁狂或混合發(fā)作史。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 藥物治療 2組患者均口服SSRIs類抗抑郁藥物。對于在試驗時未用藥物治療的患者，大多數(shù)抗抑郁藥劑量以10 mg/d開始，并在1周內(nèi)根據(jù)個體患者反應(yīng)升高至20 mg/d。如果精神科醫(yī)生認(rèn)為患者癥狀加重，則其量會進(jìn)一步增加。

2.1.2 耳皮內(nèi)刺治療 選擇單側(cè)外耳的耳甲區(qū)作為進(jìn)針區(qū)域，選取位置相對固定的4個進(jìn)針點。三角窩內(nèi)：對耳輪上腳和對耳輪下腳分叉處(1處)；耳甲艇內(nèi)：對耳輪下腳下方和耳輪腳上方(各1處)；耳甲腔(1處)：選擇上述區(qū)域內(nèi)相對平坦處進(jìn)針。具體耳皮內(nèi)刺方法：采用平刺(進(jìn)針角度<15°)方法刺入皮膚內(nèi)，盡可能將針體貫穿皮膚內(nèi)而不是皮下，不觸及耳軟骨，避免產(chǎn)生疼痛感。操作常規(guī)耳部皮膚消毒，0.18×10 mm(中國鎮(zhèn)江皇帝牌針灸針)。針畢膠布貼敷針體隱藏，留針4 h，每日治療1次，每周5次，共治療3周。

2.1.3 安慰針刺治療 選取上述相同的四點，將針用膠布貼敷在相對平坦處，不刺入,留針4 h，每日治療1次，每周5次，共治療3周。

2.2 療效觀察

2.2.1 療效指標(biāo)與內(nèi)容 (1)HAMD 抑郁量表評定：對HAMD總分及五項因子進(jìn)行評價。評定者為經(jīng)過量表系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生，包括睡眠障礙、阻滯、認(rèn)識障礙、焦慮 /軀體化、體質(zhì)量各項因子。(2)抑郁自評量表(SDS)評定：對 SDS 總分進(jìn)行評價。主要用于評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，其評定對象為患者本人。SDS含有 20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度(無、有時、經(jīng)常、持續(xù))評分。評定時間分別在第0、1、2、3周。

2.2.2 療效評定 本研究采用4級[14]評定，按量表的減分率計算。痊愈：減分率≥75%；顯效：50%≤減分率<75%；進(jìn)步：25%≤減分率<50%；無效：減分率<25%。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

表2示，在治療的第2周末，HAMD-17評分減分率和SDS評分減分率均明顯高于安慰針刺組(P<0.05)。從HAMD-17抑郁量表的因子分析發(fā)現(xiàn)，耳皮內(nèi)刺組的睡眠因子在第2周末、第3周末較安慰針刺組改善更明顯(P<0.05)。此外，2組治療過程中 HAMD-17及五項因子分、SDS評分在各自治療的第1、2、3周均有降低，說明2種治療方法對抑郁癥患者均有效，且從第1周即出現(xiàn)(P<0.05，P<0.01)。

4 討論

耳皮內(nèi)針刺干預(yù)能有效提高抗抑郁藥的抗抑郁作用。與安慰針刺組比較，第3周HAMD及睡眠因子、SDS減分率明顯增高。其中，睡眠因子的改善從第2周末持續(xù)到第3周末。

耳皮內(nèi)刺抗抑郁的神經(jīng)路徑。自FDA于2005年批準(zhǔn)使用迷走神經(jīng)刺激術(shù)(Vague Nerve Stimulation，VNS)治療抑郁癥以來[15]，刺激迷走神經(jīng)在抗抑郁中的作用得以公認(rèn)。如何刺激迷走神經(jīng)成為臨床研究的熱點，tVNS因為其非侵入性、安全性得以保證[16]而日益受到關(guān)注。由于迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表的惟一分布[17]，所以tVNS多選擇外耳作為刺激區(qū)域。近來有研究發(fā)現(xiàn)，刺激三叉神經(jīng)也有抗抑郁效應(yīng)。經(jīng)顱密集電針刺激三叉神經(jīng)分布區(qū)域用于治療重癥抑郁癥[18]。

脊髓上神經(jīng)通路在抑郁癥治療中作用特殊。外耳是體表惟一既有三叉神經(jīng)又有迷走神經(jīng)分布的部位。針灸作為一種神經(jīng)刺激手段，其脊髓上中樞神經(jīng)通路機制包括的神經(jīng)核團[8]有三叉神經(jīng)旁核、孤束核、迷走神經(jīng)核、藍(lán)斑、延髓腹外側(cè)的頭端和尾端、下丘腦室旁核等，這些核團所組成的網(wǎng)絡(luò)起到影響免疫與調(diào)節(jié)炎癥的作用。此外，下丘腦室旁核反饋性作用于HPA軸[19]。免疫與炎癥因素[20]、HPA軸過度激活[21]都是抑郁癥發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)。刺激外耳分布的三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)，激活上述神經(jīng)核團網(wǎng)絡(luò)[22]，實現(xiàn)脊髓上啟動，可針對性地作用于抑郁癥的病理基礎(chǔ)。其神經(jīng)傳入途徑更直接地作用于脊髓上神經(jīng)中樞，該方法同樣可以改善特殊神經(jīng)精神疾病的癥狀[23]，體現(xiàn)了脊髓上神經(jīng)通路刺激的捷徑優(yōu)勢。

耳皮內(nèi)刺要求針體貫穿刺激區(qū)域的皮膚而不是皮下，不觸及軟骨，因此操作過程無痛。一方面患者接受度高，依從性好；另一方面耳皮內(nèi)刺受試者基本無感覺，便于隱藏，實現(xiàn)假針刺的安慰對照，這也使得安慰針刺得以實現(xiàn)。針體貫穿皮膚增加空間總和，從而提升刺激量；通過增加留針時間(4 h)增加時間總和。這種耳穴針刺方法可以彌補耳部常規(guī)刺激范圍局限的不足。

本研究仍有不足。由于外耳刺激部位的局限，本研究采用的耳皮內(nèi)刺刺激強度較低，抗抑郁的療效弱于經(jīng)顱密集電針刺激。如何增加耳皮內(nèi)刺的刺激強度以提升抗抑郁療效，是今后研究的方向。