黃攀攀，胡 芳，謝光璟，黃曉宇，徐 波，龍清華，王 平,4△

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院，武漢 430065； 3. 教育部中藥資源與中藥復(fù)方重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430065； 4. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢 430065)

王平為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)老年病的臨床及科研工作，擅長(zhǎng)治療神經(jīng)內(nèi)分泌等疑難雜癥，對(duì)失眠病證治療頗有良效。該研究收集名老中醫(yī)王平教授中醫(yī)藥治療 786例失眠處方，通過(guò)聚類(lèi)分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)中心性評(píng)估總結(jié)其常用藥物及處方，挖掘其辨證論治失眠規(guī)律。

失眠又稱不寐，是全球范圍內(nèi)中老年人的多發(fā)常見(jiàn)病，其發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，臨床以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥。多項(xiàng)流行病學(xué)研究[1-3]表明，失眠引起情緒、學(xué)習(xí)記憶、免疫功能等一系列改變，增加心血管疾病、糖尿病、抑郁癥、肥胖等疾病風(fēng)險(xiǎn)，已成為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的公眾健康問(wèn)題。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)充分分析挖掘當(dāng)代名中醫(yī)辨證論治失眠臨床經(jīng)驗(yàn)與臨證規(guī)律，對(duì)于總結(jié)、繼承掌握老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)專長(zhǎng)，更好地服務(wù)于大眾健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2013年6月1日至2018年5月30日王平在湖北中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診病歷資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第九版)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中“不寐”診斷依據(jù)。不寐：輕者入睡困難或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐；可伴有頭昏頭痛、心悸健忘、心煩、神疲等；常有情志失常、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度及病后、體虛等病史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)確診為有失眠的典型癥狀，以睡眠障礙為唯一癥狀，其他癥狀都繼發(fā)于失眠者；年齡在14～86歲之間、病程在1個(gè)月至30年之間；能按計(jì)劃堅(jiān)持治療并配合本課題研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不合作者，包括不能堅(jiān)持治療或加用其他治療、影響資料收集和療效評(píng)定者；孕婦、病情危篤或疾病晚期患者。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用 Excel 2013軟件進(jìn)行有效病例資料和數(shù)據(jù)錄入，包括患者基本信息(姓名、性別、年齡)、癥狀、證素、方劑和中藥等向量，將病例信息轉(zhuǎn)化為可分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，建立失眠病案的信息采集模塊；應(yīng)用SQL語(yǔ)句查詢和篩選失眠數(shù)據(jù)，根據(jù)中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)失眠的證候、癥狀、方劑和中藥的同義名稱進(jìn)行合并處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，抽取失眠特征數(shù)據(jù)最終形成本研究基本數(shù)據(jù)集。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用NodeXL軟件對(duì)癥狀、方劑、中藥等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用 Infomap-SA算法對(duì)癥狀→證候、方劑→治法、中藥→治法、方劑→改善癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)定最小支持度為 3%，最小置信度為50%。

2 結(jié)果

2.1 失眠常見(jiàn)癥狀及相關(guān)關(guān)聯(lián)關(guān)系分析

表1、2圖1示，對(duì)127種主要癥狀、26種證素中頻率居前 15 位的情況進(jìn)行比較。納入研究資料的失眠主要癥狀以入睡困難、多夢(mèng)、打鼾、夜間易醒、醒后難以入睡、醒后疲勞、多汗、夜尿頻繁、舌淡黯紅、苔薄黃、脈弦細(xì)為主，兼有周身不適、徹夜難眠、口干、小便黃、耳鳴、偏頭痛、畏寒、晨起眼瞼浮腫、食欲差、皮膚干燥等，病位證素以肝、心為主，其余病位證素有脾、腎等，實(shí)證證素有肝郁、痰濕、氣郁等，虛證證素有陰虛、氣虛、血虛等，兼有虛熱、心腎不交等證素。根據(jù)主要癥狀、證素與證候關(guān)聯(lián)分析得出，786份病案中診斷為陰虛內(nèi)熱、心脾兩虛及心腎不交證型居多。

表1 786份病案中頻率排序前15位癥狀比較

表2 786份病案中頻率排序前15位證素比較

圖1 癥狀網(wǎng)絡(luò)聚類(lèi)分析示意圖

圖1、2表1示，癥狀網(wǎng)絡(luò)主要被劃分為 3個(gè)聚類(lèi)結(jié)果時(shí)能夠清晰地表現(xiàn)出節(jié)點(diǎn)的關(guān)系特征，其中相同的顏色表示同一類(lèi)別的節(jié)點(diǎn)。夜間易醒、醒后疲勞、多夢(mèng)、打鼾、早醒、入睡困難、醒后難以入睡等節(jié)點(diǎn)中心性較高，為失眠的主要臨床癥狀；其中夜間易醒、醒后疲勞、多夢(mèng)、打鼾、早醒等癥狀被劃分到頭昏、徹夜難眠、眼睛脹痛、急躁易怒為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)劃分中，其關(guān)聯(lián)關(guān)系較為親密；入睡困難、醒后難以入睡等癥狀劃分到以醒后心慌、疲勞、全身乏力、注意力不集中等為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)劃分中，其關(guān)聯(lián)關(guān)系較為親密；頭部畏風(fēng)、不能碰涼水等癥狀劃分到干嘔、便后心慌為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)劃分中，其關(guān)聯(lián)關(guān)系較為親密；兩側(cè)頭痛、雙腿畏寒自成一體，與其他癥狀之間關(guān)聯(lián)關(guān)系不密切。

王平認(rèn)為[5]不寐病因雖多，但其病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰。病位主要在于心，與肝脾腎密切相關(guān)。若肝血虧虛不能滋養(yǎng)心神，表現(xiàn)為虛煩不寐、難以入睡、多夢(mèng)口干。因血之來(lái)源由水谷精微所化，上奉于心則心得所養(yǎng)，受藏于肝則肝體柔和。若腎陰虧虛不能上奉于心，心火亢盛不能下滋養(yǎng)腎陰，表現(xiàn)為心腎不交，臨床以夜間易醒、醒后難以入睡、頭昏耳鳴、急躁易怒等癥狀為主，蓋因腎氣內(nèi)藏于腎，腎氣上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)則神志安寧。

2.2 常用方劑、中藥及相關(guān)關(guān)聯(lián)分析

圖2表3、4示，王平治療失眠多以酸棗仁湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、交泰丸、四逆散、百合地黃湯、四君子湯、天王補(bǔ)心丹(湯)、百合知母湯、補(bǔ)中益氣丸、增液湯、四物湯等臨證加減，在遣方用藥上多用酸棗仁、百合、夜交藤、黃芪等養(yǎng)心安神中藥，多為植物類(lèi)種子、根莖，具有甘潤(rùn)滋養(yǎng)之性，亦多采用重鎮(zhèn)安神之煅龍骨、煅牡蠣等質(zhì)重沉降之品，如做丸散劑服用時(shí)多配伍健脾養(yǎng)胃、消食行氣之白芍、焦山楂，以免傷胃耗氣。

表3 786份病案中頻率排序前15位方劑比較

圖2 方劑網(wǎng)絡(luò)聚類(lèi)分析示意圖

表4 786份病案中頻率排序前15位中藥比較

圖3 中藥網(wǎng)絡(luò)聚類(lèi)分析示意圖

圖3表3示，中藥網(wǎng)絡(luò)主要被劃分為 5個(gè)聚類(lèi)結(jié)果時(shí)，其中相同的顏色表示同一類(lèi)別的節(jié)點(diǎn)。主要為酸棗仁湯加減配伍；其中蜈蚣、水蛭、全蝎、石菖蒲、天麻、杜仲、金錢(qián)草、燈芯草、虎杖、大黃、橘紅、草果仁、鉤藤、珍珠母等中藥被劃分到酸棗仁、知母、川芎、百合、當(dāng)歸、夜交藤、焦山楂、郁金為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)中，其配伍關(guān)系較為親密，推斷以酸棗仁湯加減配伍治療；法半夏、厚樸、枳殼、木香、砂仁、竹茹、浙貝、鮮茅根、制香附、烏賊骨、浮小麥等中藥劃分到以柴胡、桂枝、干姜、牡蠣、炙甘草、生地、玄參、天冬、丹參、黨參、遠(yuǎn)志、桔梗、五味子、茯苓等為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)中，其配伍關(guān)系較為密切，推斷以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、天王補(bǔ)心丹為主方加減治療；鹿角膠、阿膠、玫瑰花、綠萼梅、旱蓮草、菟絲子、肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、三七粉、石斛、麥冬、玉竹、前胡、桑白皮、黃精等中藥劃分到白術(shù)、黃芪、茯神、太子參、蒼術(shù)為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)中，其配伍關(guān)系較為密切，推斷以四君子湯加減治療；夏枯草、黃柏、澤瀉、茵陳、益智仁、雞血藤、絞股藍(lán)、忍冬藤、梔子、荷葉、淡豆豉、車(chē)前子、熟附片、紅參、生曬參、威靈仙、仙靈脾、山萸等中藥劃分到黃連、肉桂、懷牛膝、山藥、柏子仁、龍骨、牡蠣為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)中，其配伍關(guān)系較為密切，推斷以交泰丸、建瓴湯加減治療；三七粉、連翹、法半夏、羌活、僵蠶、補(bǔ)骨脂、烏梢蛇、蛇床子、蟬蛻、地膚子等中藥劃分到炙甘草、白芍、防風(fēng)、細(xì)辛為核心節(jié)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)中，其配伍關(guān)系較為密切，推斷以玉屏風(fēng)散加減治療。

2.3 方劑及改善癥狀關(guān)聯(lián)分析

圖4示，本研究選取786份病案中347份復(fù)診病案，主要針對(duì)方劑及改善癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果顯示，酸棗仁湯主要改善癥狀為入睡困難、睡眠質(zhì)量差、多夢(mèng)等，當(dāng)歸補(bǔ)血湯主要改善癥狀為白天睡眠、神疲乏力、心煩證，天王補(bǔ)心丹多以入睡困難、睡眠質(zhì)量差、眼睛干澀等為改善癥狀。

圖4 方劑與改善癥狀聚類(lèi)分析二分圖

3 討論

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐” “不得臥” “目不瞑”等范疇。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，嚴(yán)重影響人體的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。失眠具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，病因復(fù)雜，病位廣泛，病情多虛實(shí)夾雜，故明辨虛實(shí)、審證論因是進(jìn)行臨床診斷和治療的關(guān)鍵。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有大規(guī)模、高維度、連接方式非固定或非規(guī)則、隨機(jī)性、非線性、帶有不同時(shí)間或空間尺度等特征。臨床中醫(yī)診斷和治療是患者病機(jī)外在表現(xiàn)、醫(yī)生主觀思維辨證論治和中藥干預(yù)的非線性互動(dòng)過(guò)程，具有癥狀復(fù)雜相關(guān)性、病情涌現(xiàn)性等特點(diǎn)[6]。因此，將復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)作為描述復(fù)雜系統(tǒng)的模型和工具，應(yīng)用到名老中醫(yī)辨別復(fù)雜證候、審因論治過(guò)程中，對(duì)臨床證候、治則治法、中藥復(fù)方之間關(guān)系等復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行探索。

基于前文數(shù)據(jù)處理結(jié)果，推知王平臨床治療失眠的主要證型為陰虛內(nèi)熱、心脾兩虛及心腎不交，其病位主要在心，與肝脾腎密切相關(guān)。察其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。具體病機(jī)為肝血不足，虛熱內(nèi)擾，心神煩亂，魂不守舍；心脾兩虛，神無(wú)所主，意無(wú)所藏，氣血生化無(wú)源；腎陰虧虛，不能上奉于心，心火亢盛，不能下滋腎水，以致水火不濟(jì)等。故分析王平臨證遣方用藥規(guī)律為心脾同治，調(diào)補(bǔ)兼施，方多用酸棗仁湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、交泰丸、四逆散、百合地黃湯、四君子湯等加減，重在治心脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽(yáng)。一可養(yǎng)肝血、暢肝氣、適肝性，滋陰養(yǎng)陰；二可降心火、滋腎水、陰陽(yáng)共濟(jì)；三可補(bǔ)肺氣、健脾氣、益胃氣，氣旺則血生，陽(yáng)升而陰長(zhǎng)。

王平的臨證用藥則遵循調(diào)補(bǔ)兼施的態(tài)勢(shì)，常用炙甘草、夜交藤、酸棗仁、黃芪、白芍、川芎、蒼術(shù)、當(dāng)歸、白術(shù)、百合等?！把a(bǔ)”予黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸、百合等平補(bǔ)氣血，健脾益氣，以振中陽(yáng)，補(bǔ)血活血，溫潤(rùn)養(yǎng)心；“調(diào)”予炙甘草、酸棗仁、白芍、川芎、柴胡等相配，治以酸甘化陰、滋陰清熱、平調(diào)陰陽(yáng)，既入血分又入氣分，行氣活血以防補(bǔ)藥滯重，從而開(kāi)郁結(jié)、調(diào)氣機(jī)、行精血，亦會(huì)稍予煅龍骨、煅牡蠣等重鎮(zhèn)之品以安神。

本研究通過(guò)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，將復(fù)雜關(guān)系簡(jiǎn)單化，既能揭示其特征，又能說(shuō)明各節(jié)點(diǎn)間關(guān)系的強(qiáng)度、緊密度等特性，從而直觀、清晰地刻畫(huà)出王平辨治失眠中各種復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，以及某些節(jié)點(diǎn)的核心地位及作用，通過(guò)對(duì)方藥的數(shù)據(jù)挖掘，可獲得其臨床診療及用藥規(guī)律，歸納出王平辨證規(guī)律及推理過(guò)程，發(fā)掘“司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、以常衡變”下的深層內(nèi)涵，將隱形知識(shí)規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化、科學(xué)化，為臨床治療失眠提供新處方思路及治療方案，為臨床工作提供指導(dǎo)和借鑒。