馮莎莎

二氧化碳(CO2)潴留為慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見并發(fā)癥，目前臨床主要采用機(jī)械通氣治療，以改善通氣條件，控制病情進(jìn)展，提升肺換氣功能，但機(jī)械通氣期間會引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)。因此，在治療期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。臨床護(hù)理路徑(臨床護(hù)理路徑)是一種包括循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，由醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)專業(yè)人員針對服務(wù)對象作出最科學(xué)、有時(shí)間性、順序性的照護(hù)計(jì)劃，旨在促使患者獲得最佳護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，加速患者康復(fù)，已在多種疾病管理中取得顯著效果[1～3]，但在老年COPD合并重度CO2潴留患者中應(yīng)用效果如何，臨床尚缺乏相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究以我院老年COPD合并重度CO2潴留患者為研究對象，分析臨床護(hù)理路徑對機(jī)械通氣時(shí)間、肺換氣功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月我院老年COPD合并重度CO2潴留患者92例，2018年10月至2019年4月45例患者為對照組，男性24例，女性21例，年齡60～87歲，平均(72.67±5.61)歲，COPD病程3.0～8.2年，平均(5.34±0.86)年。2019年5月至12月47例患者為觀察組，男性25例，女性22例，年齡60～88歲，平均(74.01±5.13)歲，COPD病程3.1～8.5年，平均(5.09±0.94)年。兩組年齡、性別、COPD病程均衡可比(P>0.05)。本研究已在我院倫理部門備案。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且存在重度CO2潴留；年齡≥60歲；行機(jī)械通氣治療；生命體征穩(wěn)定；患者家屬知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；其他疾病所致CO2潴留。

1.3 方法

1.3.1 對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)：密切監(jiān)測患者生命體征，維持環(huán)境整潔、舒適，定時(shí)進(jìn)行口腔、會陰護(hù)理，2次/天，每天擦拭身體1次，每間隔2小時(shí)翻身一次，注意預(yù)防導(dǎo)管扭曲或脫落，做好崗位交接班。

1.3.2 觀察組予以臨床護(hù)理路徑：(1)組建臨床護(hù)理路徑小組：成員包括ICU科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士，護(hù)士長擔(dān)任組長，對小組成員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑相關(guān)理論知識培訓(xùn)，要求小組成員均掌握臨床護(hù)理路徑工作模式及重要性。(2)建立臨床護(hù)理路徑表。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，根據(jù)預(yù)期機(jī)械通氣7天設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表：①氣管插管前：評估患者生命體征、營養(yǎng)狀況、血?dú)馇闆r、血常規(guī)、神志等，檢查口腔，準(zhǔn)備插管所需物品、儀器，講解機(jī)械通氣的原理、效果，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②插管中：協(xié)助插管，連接呼吸機(jī)，定時(shí)記錄導(dǎo)管長度，控制導(dǎo)管氣囊壓力，密切關(guān)注患者病情變化。③機(jī)械通氣30分鐘：監(jiān)測生命體征、依據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，留置胃管、導(dǎo)尿管，確保尿量>30ml/h，評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。④機(jī)械通氣1～2天：每次護(hù)理口腔、皮膚2次，加強(qiáng)導(dǎo)管、氣道護(hù)理，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，檢查是否出現(xiàn)痰液阻塞、低氧血癥等。⑤機(jī)械通氣3～5天：監(jiān)測病情變化，調(diào)整并記錄呼吸機(jī)參數(shù)，確保呼吸機(jī)正常，觀察痰液形狀，檢查是否出現(xiàn)呼吸道異常、便秘、失禁性皮炎、胃腸道反應(yīng)等。⑥機(jī)械通氣6～7天(拔管前)。引導(dǎo)患者積極配合治療，監(jiān)測血?dú)馇闆r，做好脫機(jī)準(zhǔn)備工作，充分吸痰。⑦拔管后：密切觀察患者生命體征，取半臥位，鼓勵(lì)患者自行咳嗽、排痰，排痰困難者采用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，6小時(shí)后飲水，避免誤吸?；颊呷胱CU后，責(zé)任護(hù)士將臨床護(hù)理路徑表掛于病床旁，并講解臨床護(hù)理路徑表的作用，根據(jù)臨床護(hù)理路徑表開展護(hù)理工作，在相應(yīng)項(xiàng)目打鉤。對于未能按計(jì)劃脫機(jī)拔管者，繼續(xù)評估按階段要求進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士長做好監(jiān)督，并分析實(shí)施過程中存在問題，提出改進(jìn)意見。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、每天排痰量。②比較干預(yù)前、干預(yù)1周后肺換氣功能指標(biāo)[pH值、血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)]。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括應(yīng)激性潰瘍、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、痰液阻塞。④兩組均采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評估患者家屬護(hù)理工作滿意度，共19項(xiàng)，每項(xiàng) 1～5分，分別為非常不滿意(<38分)、不滿意(38～56分)、一般(57～76分)、滿意(77～94分)、非常滿意(95分)，滿意、非常滿意計(jì)入總滿意度。

2.結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、每天排痰量比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對照組，每天排痰量高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、每天排痰量比較

2.2 兩組肺換氣功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組pH值、SpO2、PaCO2對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1周后觀察組pH值、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組應(yīng)激性潰瘍低于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、痰液阻塞發(fā)生率與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組肺換氣功能指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者家屬護(hù)理工作滿意對比 度觀察組非常滿意20例、滿意25例、一般1例、不滿意1例，對照組非常滿意15例、滿意20例、一般7例、不滿意2例、非常不滿意1例。觀察組患者家屬護(hù)理工作滿意度為95.74%(45/47)，高于對照組的77.78%(35/45)，χ2=6.543，P=0.011。

3.討論

隨著現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展，機(jī)械通氣在重癥患者救治中的重要作用愈發(fā)凸顯，但老年COPD合并重度CO2潴留患者機(jī)體功能較差，病情復(fù)雜，氣管插管對氣管損傷大，加之呼吸機(jī)造成的強(qiáng)迫體位引發(fā)的多種并發(fā)癥，影響治療效果。如何保證機(jī)械通氣安全，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理亟須解決的重要問題。

臨床護(hù)理路徑是以時(shí)間為橫軸、護(hù)理措施為縱軸實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，有利于促使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5～7]。蘇小妹等[8]研究指出，臨床護(hù)理路徑表應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，可縮短ICU治療時(shí)間，改善呼吸功能。本研究將臨床護(hù)理路徑模式應(yīng)用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對照組，每天排痰量高于對照組，干預(yù)1周后觀察組pH值、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組。可見，該模式能有效增加患者排痰量，改善肺換氣功能，縮短機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間。臨床護(hù)理路徑模式中開展護(hù)理工作前均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握呼吸機(jī)的各項(xiàng)功能及指標(biāo)，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行臨床護(hù)理路徑計(jì)劃，加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，規(guī)范氣道管理，定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)，對符合撤機(jī)指征者盡早期撤機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)給予排痰困難者醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，以增加排痰量，改善患者肺換氣功能。

此外，本研究還在機(jī)械通氣過程中加強(qiáng)氣道、呼吸機(jī)管理，同時(shí)注重腸內(nèi)營養(yǎng)，避免引起胃腸道不適，對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍具有積極意義。結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)激性潰瘍低于對照組，證實(shí)臨床護(hù)理路徑在預(yù)防老年COPD合并重度CO2潴留患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用效果。臨床護(hù)理路徑模式患者責(zé)任護(hù)士于患者入住ICU后插管前首先對患者講解臨床護(hù)理路徑表的作用，使患者初步對機(jī)械通氣有一定的認(rèn)知，同時(shí)根據(jù)患者心理狀況實(shí)施心理干預(yù)，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者家屬護(hù)理工作滿意度高于對照組，有助于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，減少醫(yī)療糾紛。

綜上，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，能有效增加排痰量，改善肺換氣功能，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間，提高患者家屬護(hù)理工作滿意度。