黎華清 黎志洲 王天榮 蔡 慧

廣東省新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東新興 527400

側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD）是神經(jīng)外科常見手術(shù)方式。傳統(tǒng)EVD手術(shù)是基于固定解剖標志確定穿刺定位點，由于缺少對患者個體差異（病變部位、深度、形狀及大?。┑目紤]，穿刺效果不甚理想[1-2]。據(jù)報道，這種穿刺定位首次穿刺成功率40%～97%不等，且常出現(xiàn)術(shù)后引流不暢，手術(shù)耗時較長[3-5]。盡管有少部分術(shù)者研究使用引導器、立體定向、神經(jīng)導航、CT定位引導及超聲引導輔助進行EVD，但對于設備、費用和術(shù)者的要求較高，不利于急診實施手術(shù)和基層推廣。隨著智能手機及增強現(xiàn)實（augmented reality，AR）技術(shù)的發(fā)展，越來越多的AR技術(shù)和軟硬件逐漸應用于臨床[6-7]。Sina神經(jīng)外科助手（sina intraoperative neurosurgical assist，sina）是 基于Andriod系統(tǒng)的一款可以將三維（3 Dimensional，3D）圖像重疊到患者頭部的軟件[8-9]。本研究前瞻性將3D-CT聯(lián)合Sina軟件應用于EVD中，并取得了較好的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意，符合“赫爾辛基宣言”，選取2017年6月～2019年1月我院收治的60例擬行EVD手術(shù)的患者作為研究對象，其中，男32例，女28例，年齡16～84歲，平均（58.7±14.4）歲。納入標準：（1）符合臨床腦室出血、腦出血破入腦室、腦積水引流、重型顱腦創(chuàng)傷放置腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭等診斷；（2）具有EVD手術(shù)指征；（3）年齡≥16歲；（4）患者知情同意。排除標準：（1）既往EVD手術(shù)史患者；（2）顱骨、額面部畸形患者；（3）側(cè)腦室發(fā)育異常者；（4）術(shù)后無復查CT者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中，男15例，女15例，年齡21～84歲，平均（58.9±15.0）歲，腦室出血2例，腦出血破入腦室27例，重癥顱腦創(chuàng)傷1例；單側(cè)側(cè)腦室穿刺16例，雙側(cè)側(cè)腦室穿刺14例，共穿刺側(cè)腦室44個。觀察組中，男17例，女13例，年齡16～77歲，平均（58.6±14.1）歲，腦室出血2例，腦出血破入腦室23例，重型顱腦創(chuàng)傷4例，單純梗阻性腦積水1例；單側(cè)側(cè)腦室穿刺17例，雙側(cè)側(cè)腦室穿刺13例，共穿刺側(cè)腦室43個。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組：以患者術(shù)前CT平掃影像為參考，取仰臥位，頭向正前方，額角穿刺點位于眉間上方10cm，中線旁開2.5cm，穿刺平面為穿刺點與兩外耳道假想連線平面，指向鼻尖方向。標記中線、穿刺點、兩側(cè)外耳道連線及穿刺點與鼻尖連線。消毒、鋪巾，注意充分暴露患者頭部所有標記，采用切開頭皮鉆骨孔穿刺或錐顱穿刺。根據(jù)標記線方向穿刺，深度5～7cm。如穿刺失敗，根據(jù)術(shù)前CT影像調(diào)整方向直至有腦脊液引流出。

觀察組：運用腦室外引流及監(jiān)測導管（美敦力公司，批號：國械注進20163662187），術(shù)前將患者頭顱CT平掃圖像導入PACS系統(tǒng)的3D重建功能，首先把水平位片調(diào)整至雙側(cè)外耳道水平，冠狀位片調(diào)整至與中線重合，然后在矢狀位片上以畫直線功能從眉間皮膚測量一10cm長直線至額部皮膚，以斜面功能截取一幀過額部直線末端與兩側(cè)外耳道連線中點的切面圖片，即為穿刺平面影像。在此影像上以畫直線功能標記中線，測量出中線旁2.5cm位置并標記出，即為額角穿刺點。穿刺方向從穿刺點指向側(cè)腦室頂部中點，遠端與中線形成一夾角并標記出。以測角度功能測量夾角角度，即為穿刺角度。同時測量穿刺點至側(cè)腦室頂部距離即為穿刺深度，保存影像。通過手機的照相系統(tǒng)拍攝此影像或通過數(shù)據(jù)線把此影像保存到手機。手術(shù)時，患者取仰臥位，頭向正前方，額角穿刺點位于眉間上方10cm，中線旁開2.5cm，標記出穿刺點及兩側(cè)外耳道連線。啟動Sina軟件，將之前選取的影像與患者的頭顱進行實時融合，要求包括穿刺點、中線、穿刺平面的點、線、面全部融合。把投影的穿刺角度在皮膚表面標記出來。消毒、鋪巾，注意充分暴露患者頭部所有標記，采取切開頭皮鉆骨孔穿刺或錐顱穿刺。手術(shù)臺上把手機以無菌薄膜袋包裹，由手術(shù)助手將影像與患者頭顱再次實時融合；術(shù)者在穿刺的過程中根據(jù)所標記的點、線、面、角度、方向、深度及實時影像進行EVD。詳見圖1。當穿刺到術(shù)前預計的深度時，引流管頂端應進入腦室并見腦脊液流出，拔出管芯后，根據(jù)腦室大小再把引流管放置深入腦室內(nèi)1.5～2cm。如穿刺失敗，則根據(jù)影像重新調(diào)整方向，直至有腦脊液引流出。

1.3 觀察指標

1.3.1 首次穿刺成功率 以首次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%記為首次穿刺成功率。

1.3.2 術(shù)后引流通暢率 以術(shù)后引流通暢例數(shù)/總例數(shù)×100%記為術(shù)后引流通暢率。

1.3.3 手術(shù)時間 記錄消毒鋪巾完畢至固定好引流管作為手術(shù)時間。

1.3.4 安全性評價 以是否發(fā)生意外機械損傷評價其安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-CT聯(lián)合Sina臨床應用價值評價

以首次穿刺成功率、術(shù)后引流通暢率、手術(shù)時間評價3D-CT聯(lián)合Sina臨床應用價值。觀察組患者首次穿刺成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后引流通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

圖1 觀察組手術(shù)方法注：圖1A：3D-CT定位；圖1B：融合；圖1C：融合；圖1D：穿刺位置

表1 3D-CT聯(lián)合Sina臨床應用價值評價

2.2 3D-CT聯(lián)合Sina安全性評價

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生意外機械損傷，也未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

神經(jīng)外科臨床工作中，急性或慢性腦積水、腦室出血、腦出血破入腦室、腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入、炎性腦脊液引流、腦室腹腔分流時腦室端引流管植入等患者，均需要進行側(cè)腦室穿刺。傳統(tǒng)側(cè)腦室穿刺多采用徒手盲穿，有少部分術(shù)者研究使用引導器、立體定向、神經(jīng)導航、CT定位引導、超聲引導等新技術(shù)。引導器引導操作方便，精確度較高，但應用范圍較窄，僅能在患者顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)未改變的情況下使用，局限性較大[10]。盡管CT定位引導、立體定向、神經(jīng)導航等設備輔助定位引導精確度高于徒手盲穿，但其缺點是對費用、設備及醫(yī)生的技術(shù)要求較高，不利于急診實施手術(shù)和基層推廣[11]。而超聲引導能夠為術(shù)者提供圖像信息，使手術(shù)可視化，動態(tài)觀察手術(shù)過程，但需擴大骨孔且需要專用設備支持[12]。

AR技術(shù)作為一種新興的技術(shù)，已于近年來逐漸應用于神經(jīng)外科領域，包括顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦室穿刺、活檢等的手術(shù)定位引導。Sina軟件是由java代碼編寫的手機APP，可通過將患者影像資料與患者解剖結(jié)構(gòu)相重疊的方式進行顱內(nèi)病灶定位，具有操作簡便，對設備、技術(shù)要求不高等優(yōu)點。2016年，Behzad Eftekhar[13]首次介紹了將Sina應用于神經(jīng)外科手術(shù)中的效果。2017年，國內(nèi)學者郭宇等[14]對比了Sina軟件測量與標準神經(jīng)導航測量的誤差，結(jié)果顯示，相比于標準神經(jīng)導航系統(tǒng)，Sina軟件定位誤差平均為13.6mm，因此認為Sina軟件尚不能取代神經(jīng)導航系統(tǒng)定位方法。

考慮到我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置特點，本研究將3D-CT聯(lián)合Sina軟件與徒手盲穿法進行比較。結(jié)果顯示，兩組患者具有相同的首次穿刺成功率和安全性，并且3D-CT聯(lián)合Sina軟件輔助穿刺具有更好的術(shù)后引流通暢率。徒手盲穿法對術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗要求較高，既往研究報道顯示，受術(shù)者技術(shù)影響，首次穿刺成功率高低不等[3-5，7]。理論上講，Sina軟件不可能優(yōu)于有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師基于完美測量的定位，但該軟件操作簡便是其最大的優(yōu)勢[13，15]。本研究中，對照組出現(xiàn)9個（側(cè)）術(shù)后引流不暢，這可能給與術(shù)者定位經(jīng)驗有關(guān)。當引流管放置過深、貼附腦室壁時，均會導致引流不暢[16]。在Sina軟件輔助下，術(shù)者可“直視”引流管放置位置，減少了引流不暢發(fā)生幾率。盡管本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間少于對照組，但應看到本研究未將術(shù)前準備時間納入進去。術(shù)者在術(shù)前需將患者影像學資料導入傳入Sina軟件過程、術(shù)中實時融合過程以及手機放置不穩(wěn)重新調(diào)整過程，都將耗費一定的時間。盡管這一階段的時間會隨著術(shù)者經(jīng)驗的增加和更加穩(wěn)固的手機支持設備而縮短。

綜上所述，3D-CT聯(lián)合Sina軟件在側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)中具有確切的臨床應用價值，安全性較好，且可減少手術(shù)時間，對年輕醫(yī)師成長更有幫助。但同時本研究也有不足之處，本研究為單中心，小樣本研究，這可能會使結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。