曹慧敏 趙冰峰 李仲廷 婁探奇 葉增純

1.廣東省佛山市順德區(qū)容桂街道新容奇醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山 528303；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510630

維持性血液透析患者（MHD）的全因死亡率居高不下，而心腦血管疾病是尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥及死亡原因[1]。心腦血管疾病常見的危險(xiǎn)因素為高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等，然而近期有研究證明[2-3]高同型半胱氨酸血癥（Hcy）不但是普通人群心腦血管疾病的高危因素，而且是維持性透析患者的心腦血管疾病的高危因素。臨床上85%～100%的MHD患者伴有高同型半胱氨酸血癥，目前對(duì)Hcy血癥的處理依賴于補(bǔ)充葉酸、VitB12和VitB，但療效欠佳。目前國(guó)內(nèi)外已有高通量血透、血液透析濾過(guò)對(duì)Hcy清除的文獻(xiàn)報(bào)道，但少許有血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥透析患者Hcy影響的報(bào)道，且觀察時(shí)間較短，而血液灌流對(duì)Hcy和心血管疾病的影響，國(guó)內(nèi)外鮮見文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]?，F(xiàn)為探究血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者的同型半胱氨酸及心腦血管疾病的影響，特選取2017年5月～2018年5月我院收治的90例該疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月～2018年5月于我院接受血液透析治療的90例患者，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，每組45例。其中對(duì)照組中男24例，女21例。年齡39～65歲，平均（49.0±3.4）歲。透析治療11～89個(gè)月，平均治療時(shí)間（30.01±2.98）個(gè)月。原發(fā)病：痛風(fēng)性腎病3例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化12例，多囊腎4例，糖尿病腎病12例，腎小球腎炎14例；觀察組中男25例，女20例。年齡38～65歲，平均（50.2±3.4）歲。透析治療12～89個(gè)月，平均治療時(shí)間（31.12±3.00）個(gè)月。原發(fā)病：痛風(fēng)性腎病3例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化14例，多囊腎5例，糖尿病腎病11例，腎小球腎炎12例。兩組患者的臨床資料（透析時(shí)間、原發(fā)病類型、年齡以及性別）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；維持性血液透析6個(gè)月以上，病情穩(wěn)定至少1個(gè)月，每周透析至少3次，每次4小時(shí)；血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；近3個(gè)月內(nèi)均未使用過(guò)皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，C反應(yīng)蛋白＜5mg/L；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)期壽命2年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重臟器類疾病者；未堅(jiān)持透析治療者；預(yù)期壽命未超過(guò)2年；不能堅(jiān)持配合治療；精神異常或認(rèn)知能力較差者。

1.2 方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭冄和肝鲋委煛２捎脧V州市俊華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CTA1500透析器（三醋酸纖維膜，膜面積1.5m2，批號(hào)20171256），儀器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008B/S血液透析機(jī)（批號(hào)20170807），以碳酸氫鹽為透析液，每次透析時(shí)間4小時(shí)，每周透析3次。觀察12個(gè)月。

觀察組：血液灌流聯(lián)合血液透析治療。在單純血液透析每周3次的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療，每周1次。在距離患者心房上方20cm的位置，將灌流器垂直放置在支架上，朝下的一端為動(dòng)脈端，將動(dòng)靜脈管路連接，對(duì)灌流器及管路應(yīng)用5%、500mL的葡萄糖注射液灌注，再對(duì)灌流器及管路應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗。在此基礎(chǔ)上，對(duì)灌流器用手輕拍，排出灌流器內(nèi)的空氣，再與透析器串聯(lián)，灌流2小時(shí)20分鐘后，取出灌流器，再進(jìn)行1小時(shí)40分的血液透析。觀察12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的血紅蛋白（Hb）水平，測(cè)定儀器為中國(guó)邁瑞5800型血細(xì)胞全自動(dòng)分析儀。

比較兩組患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）、白蛋白（Alb）以及前白蛋白水平，測(cè)定儀器為美國(guó)貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀。

比較兩組患者的血清總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN）水平。

比較兩組患者的葉酸水平，測(cè)定儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)羅氏601。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用（x±s）表示正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響情況比較

治療前以及治療12個(gè)月后兩組患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

2.2 兩組Hcy及葉酸水平影響情況比較

治療前以及治療12個(gè)月后兩組患者葉酸的值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12個(gè)月后兩組患者的Hcy值均顯著低于治療前，且觀察組患者的Hcy值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組CHOL、TG、Scr及BUN水平影響情況比較

治療12個(gè)月后兩組患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值均顯著低于治療前，且兩組患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值差異顯著，且為觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響情況（x ± s，g/L）

表2 兩組Hcy及葉酸水平影響情況比較（x ± s）

表3 兩組CHOL、TG、Scr及BUN水平影響情況比較（x ± s）

3 討論

腎功能衰竭屬于一種復(fù)雜的病變過(guò)程，具有不可逆性與進(jìn)行性的特點(diǎn)，同時(shí)也是腎臟疾病不斷發(fā)展下的必然結(jié)果，治療慢性腎功能衰竭最有效的方式是血液透析[6-7]。血液透析是維持腎功能衰竭患者的生命周期的最佳方式之一，在臨床上血液透析作為一種替代療法，能夠幫助患者消除或減輕體內(nèi)毒素，并過(guò)濾機(jī)體多余水分，有助于提高患者的生存率，延長(zhǎng)患者生命周期，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于患者有著深遠(yuǎn)的意義[8-10]。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，該疾病患者仍有較高的死亡率，可能與此類患者多伴有同型半胱氨酸血癥有關(guān)。因此我們通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)照研究血液灌流聯(lián)合血液透析與單純血液透析的療效，來(lái)了解血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)同型半胱氨酸及心腦血管疾病的影響。

本研究表明，兩組患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者葉酸的值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的Hcy值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者的 CHOL、TG、Scr以及BUN值差異顯著，且為觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，目前，降低血漿同型半胱氨酸水平的措施主要包括：血液透析、維生素治療、硫醇置換療法以及聯(lián)合血液凈化療法等。常規(guī)血液透析可以延長(zhǎng)尿毒癥患者的壽命，但因受透析器生物膜孔的限制，血液透析僅能清除小分子物質(zhì)，而不能清除分子量大于500u的大中分子。隨著技術(shù)的改進(jìn)以及不同血液凈化方式的聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)在對(duì)大中分子的尿毒癥毒素有了很好的清除效果。越來(lái)越多的研究顯示[13-14]，聯(lián)合血液凈化療法對(duì)單純血液透析無(wú)法清除的大中分子的尿毒癥毒素顯示了有效的清除作用，故應(yīng)將其作為主要的治療措施。樹脂型灌流器是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，通過(guò)物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮吸附作用，血清Hcy為蛋白結(jié)合類毒素，血液灌流具有清除蛋白結(jié)合類毒素及中大分子毒素的效果，并且生物相容性及安全性均較佳。連續(xù)血液灌流聯(lián)合血液透析能維持長(zhǎng)時(shí)間低Hcy水平，可能血液灌流增加了與血漿蛋白結(jié)合的Hcy清除。CHOL、TG、Scr、BUN值以及血漿同型半胱氨酸濃度升高在終末期腎病患者中很普遍，且均被認(rèn)為導(dǎo)致心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)觀察研究，CHOL、TG、Scr、BUN值以及血漿同型半胱氨酸水平與心血管疾病及卒中發(fā)生率的比例呈正比。因此，降低患者血漿同型半胱氨酸水平具有重要意義。本研究與趙靜瑜等[15]發(fā)表的文章觀點(diǎn)一致，具有一定的可依據(jù)性。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析可能對(duì)清除血漿Hcy更有效，能使血漿Hcy恢復(fù)到正常水平，能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低心腦血管事件的發(fā)生率和病死率，改善維持性血液透析患者的預(yù)后。