宋翠華 張秋玲 李新平 張 靜 劉曉娜

1.山東省鄒平市人民醫(yī)院護理部，山東鄒平 256200；2.山東省鄒平市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，山東鄒平 256200

護理安全是臨床護理工作的重要方面，在護士根據(jù)醫(yī)囑進行審核、打印、核對、藥物準備、配置、使用、指導、評價患者用藥（任一給藥途徑）的過程中，任一環(huán)節(jié)被突發(fā)因素打斷、延緩或分散給藥者注意力的外來行為稱為用藥護理中斷事件[1]。美國醫(yī)學研究所（the Institute of Medicine，IOM）在2004年的一份報告中提出，中斷事件嚴重降低了護士的工作效率，并威脅患者安全[2]。護理中斷事件在臨床有較高的發(fā)生率，已成為護理不良事件發(fā)生的重要原因[3]。醫(yī)療團隊資源管理（team resource management，TRM）是指有效運用所有人員、設備、資訊等可用資源，以達成最高水準的安全與效率，跨部門合作。通過領導、溝通、互助與支援技巧，有效達成團隊任務，維護患者安全，提升質(zhì)量品質(zhì)[4]。通過應用醫(yī)療團隊資源管理模式，提高了護士對中斷事件的認知水平，培養(yǎng)了醫(yī)療團隊的默契，實現(xiàn)了改善醫(yī)療質(zhì)量，提升患者安全的目標[5]。在我科《降低呼吸科用藥護理中斷事件發(fā)生頻率》品管圈活動中應用，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

表1 呼吸科用藥護理中斷事件調(diào)查表

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院呼吸科護士作為此次研究對象，納入標準：注冊在職護士；參加工作2年以上；知情同意且自愿參與本研究；護士自然工作環(huán)境狀態(tài)。排除標準：未注冊在職護士；參加工作2年以下；不配合參與調(diào)查的護士；護士搶救工作狀態(tài)。通過納入及排除標準，從本科室24位護士中選取12例作為研究對象，均為女性，平均年齡（32.5±8.6）歲；平均工齡（6.25±3.41）年，其中主管護師2名，護師8名，護士2名。

1.2 研究方法

1.2.1 設計用藥護理中斷事件調(diào)查表 由研究者查閱參考相關文獻[6]，結(jié)合基層醫(yī)院呼吸科無靜脈配置中心，責任護士負責配置靜脈用藥的工作實際，設計呼吸科用藥護理中斷事件調(diào)查表（見表1）。用藥中斷環(huán)節(jié)包括床邊靜脈輸液治療、口服藥發(fā)放、治療室配藥和護士站查對用藥醫(yī)囑，觀察者依據(jù)被觀察護士所做工作及所處地點，判定用藥中斷發(fā)生的環(huán)節(jié)。根據(jù)用藥護理中斷事件來源分為環(huán)境、患者及家屬、其他醫(yī)務人員、護士同事、護士自身和病房呼叫鈴6類；病區(qū)聲音嘈雜、電話鈴聲不斷、辦公場所過于開放等原因造成的中斷屬于環(huán)境因素，護士自身因素包括身體不適、情緒低落、焦慮等。中斷類型包括侵擾型、分心型、矛盾型、毀損型4項。其中侵擾型是指意外發(fā)生的，干預或妨礙工作連續(xù)性的外來行為，如口服藥發(fā)放過程中液體的更換；分心型是指一個人的心理活動不能充分地指向和集中于主要工作，或者完全離開當前應該指向和集中的事物，轉(zhuǎn)移到無關的事物上去的心理狀態(tài)，如床邊治療時家屬的詢問；矛盾型是指影響個人理論和期望感知活動，和實際工作摩擦、對立的行為，如護士站查對醫(yī)囑時家屬的打斷；毀損型是指工作中有計劃或自發(fā)性發(fā)生的，打斷工作連續(xù)性，或毀壞主要工作流程的行為，如治療室配藥時其他同事的打斷。結(jié)局分型，本研究采用Linda等[7]在實驗型研究中的結(jié)局分積極型和消極型2種。積極型結(jié)局是指對護理程序能產(chǎn)生正性影響，及時終止或避免不良后果發(fā)生的情形；消極型結(jié)局是指對用藥護理過程造成中斷，暫停護理人員的當前事務而轉(zhuǎn)移到其他事物、暫時丟失關于應所行事務的短期記憶、增加護士工作負荷或產(chǎn)生用藥錯誤。

應用自行設計的《護士對用藥護理中斷認知調(diào)查問卷》對護士實施現(xiàn)場調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容：中斷事件辨認、中斷來源識別、中斷類型分析、中斷風險判斷、中斷應對情緒狀態(tài)、避免中斷的應對措施、中斷發(fā)生后的應對措施和中斷事件評價等8項內(nèi)容。為了更好的挖掘護士對護理中斷事件的看法和想法，操作結(jié)束后，由科室1名具備良好訪談基礎的高年資護士對12名參與調(diào)查的護士逐一進行面對面的半結(jié)構訪談，并記錄。見表1。

1.2.2 實施方法 為保證觀察的客觀及連續(xù)，選取7名經(jīng)過同質(zhì)化培訓的護士作為觀察員，由研究者隨機抽取6名觀察者，采取一對一的跟班方式，站在離觀察者3米的地方，直接觀察記錄隨機抽取的5名責任護士和1名辦公護士的護理中斷事件發(fā)生情況。本研究將觀察時間選定為用藥高峰工作時段上午09：00～11：00。觀察期間，觀察者只負責記錄護士的工作情況，不參與任何護理操作。為避免受觀察者出現(xiàn)霍桑效應，告知受觀察護士研究結(jié)果只用于研究，不涉及個人利益[8]，不納入績效和質(zhì)控，做好觀察者和受觀察者的心理疏導。采用非同期對照法,觀察共分為2個時間段，均為正常工作日，連續(xù)觀察2周。干預前實施預防用藥中斷一般指導，從2019年3月4日～3月17日。2019年3月18日～4月14日為應用醫(yī)療團隊資源管理模式實施全程護理干預時期，干預后觀察時間為2019年4月15日～4月28日。受觀察者不負責病危患者的護理。

1.3 干預措施

結(jié)合我科2019年《降低呼吸科用藥護理中斷事件發(fā)生頻率》的品管圈活動情況，統(tǒng)計現(xiàn)況調(diào)查得到的用藥護理中斷事件的來源、類型及結(jié)局的相關數(shù)據(jù)，運用頭腦風暴和真因驗證，分析用藥護理中斷事件的原因，從2019年3月4日～3月17日，針對護士中斷認知水平不足這一真因進行了醫(yī)療團隊資源管理（TRM）護理干預措施。

1.3.1 事前說明 針對中斷來源主要為患者及家屬，實施標準化警示提醒。（1）當護士執(zhí)行高風險操作時，常規(guī)穿戴“護士正在擺藥/發(fā)藥，請勿打擾”的紅色警示馬甲[9]；設置溫馨提示牌，“請勿打擾正在工作的護士，有事請咨詢護士站答疑窗的護理人員”。（2）與醫(yī)務科、護理部及消防控制室溝通，治療高峰時段，病區(qū)播放“輕音樂”，營造優(yōu)雅、安靜、有序的病區(qū)環(huán)境，提醒患者、陪人、同事等不要隨意中斷或侵擾到護士的操作，無形中約束他們的無意干擾行為；（3）強化健康教育，針對不同疾病制作個體化健康指導卡片，有預見性的進行健康知識宣傳和指導，減少反復咨詢導致的護理中斷事件[10]。

1.3.2 SBAR溝通 針對醫(yī)護、護護之間溝通不全面，反復溝通，破壞工作連續(xù)性，醫(yī)護共同學習實踐SBAR溝通，使用SBAR（situation-患者情況，background-背景，assessment-評估，recommendation-建議）、大聲呼叫（call out）、收到確認（check back）、落實交班（hand off）等溝通技巧[11-12],使溝通更全面有效。為護士配備迷你對講機，護士間單線溝通，高效溝通的同時，保證工作連續(xù)性；病區(qū)實施“走動式管理”，護士各司其職，工作有序可控，避免其他同事的被迫干擾。

1.3.3 同心協(xié)力 針對護理團隊年輕化，無防中斷意識，護士間配合默契度低，不知道如何幫助對方或主動幫助對方。（1）劃分工作協(xié)作小組，互幫互助，感情和責任雙重保證工作連續(xù)性；（2）護士站設立“護理答疑窗”，安排固定的2名人員進行答疑，幫助患者或家屬解答相應問題、接聽工作電話等，將中斷來源相對集中化；（3）工作中落實“同心協(xié)力”理念，“有窗似無窗，人人心中裝，誰有空來誰來幫”，主動幫助對方避免不必要的中斷和干擾。

1.3.4 相互照應 護理中斷事件的頻繁發(fā)生，常伴隨護士負性情緒狀態(tài)，帶來消極、無能為力等態(tài)度體驗，護士不能及時識別、有效應對。（1）啟動“快樂心靈-說出你的煩惱”活動，倡導“人人參與，人人負責”的理念，護士長及高年資護士及時識別護士負性情緒狀態(tài)，給予個體化心理疏導，并將其納入科室文化建設，持續(xù)有效推進下去；（2）護士更衣室設立“每周一句”標語區(qū)，幫助護士進入崗位前調(diào)整好工作情緒。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）干預前后用藥護理中斷事件發(fā)生頻率比較。用藥護理中斷事件發(fā)生頻率（例次/h）=同一統(tǒng)計周期內(nèi)用藥護理中斷事件發(fā)生例次數(shù)/同一統(tǒng)計周期內(nèi)觀察時間×100%；（2）干預前后用藥護理中斷事件（床邊靜脈輸液治療、口服藥發(fā)放、治療室配藥、護士站查對用藥醫(yī)囑）發(fā)生率比較；（3）干預前后用藥護理中斷事件類型（侵擾型、分心型、矛盾型、毀損型）發(fā)生頻率比較；（4）干預前后護士中斷事件認知水平優(yōu)良率比較。觀察護士干預前后中斷認知水平，并進行評價，若8項中護士可執(zhí)行7項及以上則表示認知水平優(yōu)，若僅能執(zhí)行4～6項則表示認知水平良，若僅能執(zhí)行0～3項則表示認知水平差。認知水平優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率比較，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后用藥護理中斷事件發(fā)生頻率比較

干預前后的觀察時長均為120h，結(jié)果顯示干預前后發(fā)生頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 干預前后用藥護理中斷事件發(fā)生率比較

在床邊靜脈輸液治療、口服藥發(fā)放、護士站查對用藥醫(yī)囑3個環(huán)節(jié)干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后用藥護理中斷事件發(fā)生率比較[n（%）]

表4 干預前后用藥護理中斷事件類型發(fā)生頻率比較[n（%）]

表5 干預前后護士中斷事件認知水平優(yōu)良率比較[n（%）]

表2 干預前后用藥護理中斷事件發(fā)生頻率比較（x ± s）

2.3 干預前后用藥護理中斷事件類型發(fā)生頻率比較

矛盾型、毀損型2種類型的用藥護理中斷發(fā)生頻率降低，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 干預前后護士中斷事件認知水平優(yōu)良率比較

干預后護士中斷事件認知水平優(yōu)良率高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

TRM模式的應用有利于降低用藥護理中斷事件的發(fā)生頻率。本研究顯示每小時發(fā)生的頻率以及120h整體發(fā)生頻次均有下降，干預前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。患者安全目標是倡導和推動患者安全的最有效方式之一，確保用藥安全被列入中國醫(yī)院協(xié)會2019版最新《患者安全目標》。醫(yī)療團隊資源管理（TRM）在1994年被引進醫(yī)療界[12]，強調(diào)有效的團隊合作可以在多變的醫(yī)療環(huán)境中，促進團隊間的良好溝通，營造團隊合作精神的良好氛圍，提升組織共識，減少臨床失誤。護理人員是用藥安全的最后把關者，正確干預護理中斷事件能有效改善護士的安全態(tài)度、提高安全管理質(zhì)量，降低護理不良事件的發(fā)生[13]，是預防給藥錯誤的重要屏障。

TRM模式的應用有利于降低重點環(huán)節(jié)用藥護理中斷事件的發(fā)生。本研究顯示，在治療室配藥環(huán)節(jié)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與治療室環(huán)境相對封閉，干擾因素較少，護士被中斷的發(fā)生率較少有關。在床邊靜脈輸液治療、口服藥發(fā)放、護士站查對用藥醫(yī)囑三個重點環(huán)節(jié)，實施干預措施后發(fā)生頻次降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理管理者應增加對護理中斷事件的認識，采取有效措施減少或避免用藥過程中不必要的中斷，并增加中斷事件高發(fā)時段護理人員配備，保障護理用藥安全[14]。本研究發(fā)現(xiàn)在口服藥發(fā)放過程實行標準化警示提醒，讓護士口服藥發(fā)放過程的中斷減少，“無中斷”將有效降低口服藥漏服、錯服的不良事件發(fā)生。醫(yī)囑查對在護士站完成，護士站是一個開放性、綜合性的服務窗口，醫(yī)囑查對受到干擾，通過團隊同心協(xié)力的“互助”理念，護士站查對用藥醫(yī)囑的中斷頻率減少，確保了工作的連續(xù)性。

TRM模式的應用有利于降低不同類型的護理用藥中斷事件。本研究顯示，干預前后在矛盾型、毀損型兩個類型比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃小梅等研究[15]，護士常因醫(yī)囑有疑問、醫(yī)生電腦錄入錯誤、醫(yī)囑是否需要變更等原因需要與醫(yī)生交流而出現(xiàn)中斷現(xiàn)象。崔遠航等[16]研究，積極、沒有沖突的良好溝通是團隊成員間簡明扼要傳遞交換信息的基礎。交流還可以通過“相互照應”，減低護士工作的心理壓力和中斷事件帶來的情緒困擾，關注護理中斷事件對護理人員的負面影響，進行心理疏導，促進心理健康[16]，使矛盾型、毀損型用藥護理中斷事件發(fā)生頻次明顯下降。

TRM模式的應用有利于提升護士對用藥護理中斷事件的認知效果與依從性。本研究顯示，干預措施對護士用藥中斷事件的認知考核成績和依從性都有正向的作用。呼吸科住院患者病情復雜，急、危、重且變化快[15]，治療藥物種類多，護理操作細節(jié)多，多任務同時進行，老年慢性病患者居多，血管穿刺難度大等特點使呼吸科護士工作壓力較大。用藥護理中斷事件的頻發(fā)，加重護士工作負荷，影響護士工作效率，降低護士職業(yè)認同感，增加潛在的職業(yè)倦怠感[17-18]。如何兼顧患者和醫(yī)護人員的健康，科學合理地開展團隊資源管理培訓，是本研究探索的重要內(nèi)容[19]。在全員培訓中，采取專家授課與情景模擬演練等形式，使綜合措施落到實處。知識和信念是行為產(chǎn)生的必要條件，提高護士中斷認知水平是有效降低用藥中斷事件頻率的基礎。TRM綜合性的干預措施，從“事前說明、SBAR溝通、同心協(xié)力、相互照應”四個方面有效改善了護士的安全態(tài)度，提高了各級護士的中斷認知水平及依從性，參照“知-信-行”模式，提升了安全管理質(zhì)量、降低了護理不良事件的發(fā)生[20]。

綜上所述，應用醫(yī)療團隊資源管理（TRM）模式降低用藥護理中斷事件的發(fā)生頻率，在不同環(huán)節(jié)、不同類型方面有良好效果，提高了護士的中斷認知水平和依從性，促進了臨床護理安全管理，下一步將擴大研究范圍，從更多角度進行探索。