陳麗芳 黃莉莎 方菁菁 楊禮騰

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東深圳 518000

COPD是臨床常見呼吸系統(tǒng)慢性病，多見于40歲以上中老年人群。本病以持續(xù)性氣流受限為主要特征，發(fā)病與吸入有害氣體和顆粒引起異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，可引起慢性咳嗽、咳痰、喘息胸悶、呼吸困難等多種癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，嚴(yán)重危害人類健康，影響生命質(zhì)量，甚至危及生命[1]。我國是COPD高發(fā)國家，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上人群患病率達(dá)8.2%，是導(dǎo)致居民死亡的主要原因之一[2]，而且受諸多因素影響，我國患者COPD危險(xiǎn)因素控制情況不理想，復(fù)發(fā)率高，疾病負(fù)擔(dān)重[3]，故探究一種有效模式加強(qiáng)對COPD的管理十分必要。我院近年采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢病管理知信行模式管理COPD患者，在減少疾病復(fù)發(fā)、提高生命質(zhì)量等方面收效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年9月我院收治的135例COPD患者為研究對象，按照隨機(jī)原則分為兩組。實(shí)驗(yàn)組68例：男35例，女33例；年齡60～88歲，平均（73.6±9.8）歲；病程4 ～ 10年，平均（7.5±0.6）年；輕度COPD 41例，中度COPD 27例。對照組67例：男36例，女31例；年齡61～ 90歲，平均（72.7±9.1）歲；病程 3 ～ 15年，平均（7.3±0.8）年；輕度COPD 40例，中度COPD 27例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～90歲；長期居住于羅湖轄區(qū)；Ⅰ～Ⅱ級COPD（輕中度）FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥50%，入組時(shí)病情處于穩(wěn)定期；認(rèn)知功能正常，具備一般的理解、交流和表達(dá)能力；自愿參與，對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。籆OPD急性加重期；COPD伴嚴(yán)重并發(fā)癥；合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；無法配合肺功能檢查，不能自主完成相關(guān)問卷；嚴(yán)重軀體障礙，行走不便；合并精神疾病，智力異常；酗酒、吸毒。

1.3 方法

1.3.1 對照組（常規(guī)門診及家庭健康隨訪） 告知患者定期到社區(qū)衛(wèi)生中心隨訪，給予一般性的健康指導(dǎo)，并在社區(qū)衛(wèi)生中心走廊內(nèi)張貼吸煙危害、預(yù)防感冒等宣傳畫。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組（“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢病管理知信行模式） （1）成立研究小組。小組成員及主要職責(zé)：①呼吸?？漆t(yī)生1名，負(fù)責(zé)為社區(qū)醫(yī)院提供COPD穩(wěn)定期患者治療方案，通過現(xiàn)場授課、講座、坐診、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，對社區(qū)醫(yī)院人員考核；②社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)定期對患者進(jìn)行健康體檢、肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、健康教育等；鼓勵(lì)及組織COPD 患者及家屬間的日常電話聯(lián)絡(luò)、家庭探訪、經(jīng)驗(yàn)分享、小組活動等；③社區(qū)護(hù)士1名，負(fù)責(zé)電話聯(lián)系患者到社區(qū)醫(yī)院檢查，建立并完善患者的健康檔案，并與項(xiàng)目組其他成員一同到患者家中隨訪；④項(xiàng)目組成員1名，負(fù)責(zé)進(jìn)行資料收集、數(shù)據(jù)分析，確定健康問題，與醫(yī)護(hù)人員及患者共同制訂、完善健康教育方案，并實(shí)施個(gè)體健康教育、隨訪、評價(jià)反饋健康教育效果等。（2）管理模式與內(nèi)容?；颊咄ㄟ^移動護(hù)理PAD端、自助簽約機(jī)、門診工作站、健康羅湖App端、掃描簽約二維碼等途徑簽約“家庭醫(yī)生”。詳細(xì)收集患者資料，全面評估患者健康狀況，包括生活方式和行為、COPD防治知識、肺功能、用藥情況等，建立并完善健康檔案。根據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)體化慢病管理計(jì)劃，具體實(shí)施如下：①面對面指導(dǎo)。根據(jù)患者所在社區(qū)位置及入組時(shí)間先后進(jìn)行分組，每組5～10例。護(hù)士每次提前打電話召集一組，在社區(qū)醫(yī)院健康教育室參加健康教育講座，觀看COPD健康教育視頻、演示呼吸康復(fù)技能訓(xùn)練方法、吸入裝置操作培訓(xùn)、健康行為干預(yù)、精神指導(dǎo)等，同時(shí)為患者發(fā)放《COPD健康教育手冊》。每組每周1次，每次30～45min，共開展4次。不能前往者，由共同居住的家庭成員代替，或予以入戶指導(dǎo)。②通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)指導(dǎo)。患者和家庭成員通過下載和加入“慢阻肺管家APP”“健康羅湖APP”“羅湖云醫(yī)療APP”及微信群等現(xiàn)代化信息手段及時(shí)與社區(qū)醫(yī)生互動聯(lián)系。③對健康教育內(nèi)容和呼吸康復(fù)訓(xùn)練技能掌握不熟練者，適當(dāng)增加健康教育次數(shù)，健康指導(dǎo)后囑咐患者每天進(jìn)行呼吸康復(fù)功能訓(xùn)練10min，并預(yù)約下一次健康指導(dǎo)時(shí)間。在此基礎(chǔ)上，每次予以患者健康指導(dǎo)后，及時(shí)評價(jià)教育效果，了解并反饋患者疾病相關(guān)知識與技能掌握情況，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持健康行為，指導(dǎo)和糾正患者存在的問題。同時(shí)，根據(jù)反饋結(jié)果修改、完善慢病管理計(jì)劃并應(yīng)用實(shí)施。4周健康指導(dǎo)完成后，隨訪患者至12個(gè)月，期間每月電話隨訪1次，每月家庭隨訪或患者復(fù)查1次，解答患者問題，強(qiáng)化教育內(nèi)容，鞏固干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1年后，比較觀察兩組COPD預(yù)防保健知識知信行情況。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)《COPD知信行調(diào)查問卷》，問卷涉及3個(gè)維度：（1）知識，包括病因、癥狀、并發(fā)癥、治療等，計(jì)14條目，滿分14分；（2）信念，包括治療利弊、維護(hù)健康動機(jī)等，計(jì)15條目，采用Likert5級評分，滿分75分；（3）行為，包括用藥依從性、呼吸功能訓(xùn)練等，計(jì)12條目，采用3分法，滿分36分。患者評分越高，COPD預(yù)防保健知識知信行越好。另對兩組患者進(jìn)行CAT呼吸問卷調(diào)查、6min步行距離測試、肺功能檢測，記錄第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%Pred），評價(jià)兩組心肺與呼吸功能情況。統(tǒng)計(jì)兩組1年內(nèi)COPD急性加重次數(shù)、因COPD再次住院次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)。CAT呼吸問卷調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)：共8項(xiàng)，包括咳嗽、咳痰、胸悶、精力等，每項(xiàng)0～5分，共40分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組COPD預(yù)防保健知識知信行評分比較

實(shí)驗(yàn)組COPD預(yù)防保健知識知信行評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組COPD預(yù)防保健知識知信行評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組心肺及呼吸功能評價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組CAT問卷評分低于對照組，6min步行距離長于對照組，F(xiàn)EV1%Pred大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肺及呼吸功能評價(jià)比較（x ± s）

2.3 兩組1年內(nèi)COPD發(fā)作及相關(guān)情況比較

隨訪1年，實(shí)驗(yàn)組COPD急性加重及住院率明顯低于對照組，醫(yī)療費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組1年內(nèi)COPD發(fā)作及相關(guān)情況比較

3 討論

慢病管理指醫(yī)護(hù)人員為慢病患者提供主動的、全面的、連續(xù)的管理，通過教育、培訓(xùn)等手段讓患者掌握自我管理疾病的知識與技能，提高自我管理能力與形成健康行為的技巧，使患者成為“內(nèi)行”，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低傷殘和死亡、提高生活質(zhì)量等目的[4-9]。“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”是近年廣泛應(yīng)用的慢病管理模式，屬于院外延續(xù)性服務(wù)范疇，也符合醫(yī)院分級診療理念[10]。它以患者為中心，社區(qū)家庭協(xié)同服務(wù)，兩級醫(yī)院信息共享，雙向轉(zhuǎn)診，緊密銜接，不僅注重?？浦委?，更強(qiáng)調(diào)社區(qū)隨訪與防治，能夠?yàn)榛颊咛峁┻B續(xù)、系統(tǒng)、成本效益好的COPD預(yù)防及治療手段[11]。

知信行是一種行為干預(yù)理論，該理論認(rèn)為，知識是行動的基礎(chǔ)，掌握知識越深，擁有越堅(jiān)定的信念，人在改變健康相關(guān)行為時(shí)的傾向性就越強(qiáng)[12]。簡單來說，即只有具備健康知識，并樹立起積極、正確的態(tài)度，才能有效規(guī)避健康危險(xiǎn)因素，形成益于健康的行為[13]。國內(nèi)目前亦有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)“知信行”健康教育模式可提高COPD穩(wěn)定期患者的治療依從性，改善遵醫(yī)行為，增強(qiáng)運(yùn)動耐力，從而進(jìn)一步改善患者的肺功能并提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對減少醫(yī)患之間的矛盾也具有積極意義。

我院近年以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)合知信行模式予以COPD患者慢病管理，兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅能讓患者掌握COPD自我管理知識與技能，更能讓患者付諸實(shí)踐，在家庭中逐漸形成健康行為，從而有效防控COPD發(fā)作與進(jìn)展，提高COPD管理效果。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組管理模式下，患者COPD預(yù)防保健知信行明顯提高，隨訪期間急性加重與住院率明顯減少，心肺與呼吸功能也較對照組明顯改善，肯定了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢病管理知信行模式用于COPD慢病管理中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢。

綜上，COPD管理中應(yīng)用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”慢病管理知信行模式可有效提高患者自我管理能力，對改善肺功能、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)具有積極作用，值得臨床推廣。