楊樹仙

云南省普洱市第二人民醫(yī)院婦女兒童科，云南普洱 665000

近年來，婦女及未成年的精神疾病情況一直廣受關(guān)注[1-3]。女性患者由于在生理上和在家庭角色中的特殊性，往往面臨著更大的精神壓力。女性在罹患精神疾病后一般具有如下特點(diǎn)：在生理期容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)[4]，進(jìn)而容易造成疾病的反復(fù)；在康復(fù)期較容易出現(xiàn)孤獨(dú)感，對(duì)家庭的關(guān)愛需求強(qiáng)烈[5]。未成年時(shí)期是身體功能和心理功能快速分化的時(shí)期，心理較為敏感，情感豐富。在患病后一般情緒波動(dòng)較大，易受外界影響[6]。婦女和未成年精神病患者正是由于這些生理和心理上的特殊性，再加上罹患精神疾病，患者的認(rèn)知、判斷、風(fēng)險(xiǎn)回避和表達(dá)能力可能受限，在住院治療的過程中，其安全管理需要醫(yī)務(wù)人員給與更多的重視。

封閉式病房收治的患者一般都是重癥精神病患者、重度精神發(fā)育遲滯患者、處于疾病急性期的患者等。這類患者多表現(xiàn)為自知能力缺乏，甚至具有傷人毀物、自殺自傷等傾向，較普通病房具有更高的安全風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此精神科封閉病房的安全管理，需要構(gòu)建一套科學(xué)的管理體系，及時(shí)識(shí)別并消除安全風(fēng)險(xiǎn)，防止安全事故發(fā)生，進(jìn)而保障醫(yī)療工作能夠有序開展、患者能夠獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理，應(yīng)建立并遵循對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處置、改進(jìn)、評(píng)估的完整流程，構(gòu)建完整的管理對(duì)策和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，通過它們相互促進(jìn)，保障患者、醫(yī)護(hù)人員和病房安全。

1 FOCUS-PDCA持續(xù)改進(jìn)機(jī)制運(yùn)用于病房安全管理

PDCA循環(huán)是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的一種用于質(zhì)量管理的流程，PDCA是英語單詞計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）的首字母，PDCA循環(huán)不停運(yùn)行下去，就能像齒輪組一樣不斷提高質(zhì)量管理的水平。這種閉環(huán)處理的思路，在安全管理中是同樣適用的，將其引入到病房安全管理中，能夠讓病房的安全風(fēng)險(xiǎn)處置事事有回應(yīng)，件件有著落，從而提高病房安全管理的水平。同時(shí)也要注意到，引入PDCA循環(huán)雖然能夠改善病房安全管理的效果，但對(duì)于婦女和未成年精神科封閉病房這樣一個(gè)封閉、環(huán)境復(fù)雜、多角色交互、安全風(fēng)險(xiǎn)突發(fā)幾率較高、安全管理需要全體工作人員積極參與的場(chǎng)所，其反應(yīng)機(jī)制比較緩慢，可以適用于有計(jì)劃的安全管理改進(jìn)，比如定期的安全檢查等，但對(duì)于日常偶發(fā)安全風(fēng)險(xiǎn)的消除和預(yù)防，有靈活度不足和基層醫(yī)務(wù)人員參與不足的問題。對(duì)此，可引入FOCUS-PDCA流程。該流程由美國(guó)醫(yī)療集團(tuán)提出[8]，是在PDCA循環(huán)的前端進(jìn)行強(qiáng)化，加入了發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)（Find）、成立臨時(shí)安全管理和持續(xù)改進(jìn)組織（Organize）、明確處理問題的流程和規(guī)范（Clarify）、安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（Understand）、選擇或制定解決風(fēng)險(xiǎn)的方法（Select）等前置流程，所有流程步驟按各流程的首字母概括統(tǒng)稱為“FOCUS”。

將FOCUS-PDCA流程用于病房的安全風(fēng)險(xiǎn)處理和防范，能夠引導(dǎo)所有醫(yī)務(wù)人員更多地了解和參與到病房的安全質(zhì)量管理中[9]。同時(shí)，F(xiàn)OCUSPDCA流程是對(duì)病房安全管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的進(jìn)一步完善。FOCUS-PDCA流程運(yùn)用于病房安全管理的流程圖如圖1所示。病房的安全管理是基于病房安全管理制度，對(duì)于制度的實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)主要分為兩個(gè)途徑：一是通過定期的安全質(zhì)量檢查來實(shí)現(xiàn)，這要求以病房安全管理制度為依據(jù)，成立專門的病房安全質(zhì)量管理組織，在該組織的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)病房安全管理制度的實(shí)施進(jìn)行督促和檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，則通過PDCA流程進(jìn)行改進(jìn)。這種持續(xù)改進(jìn)機(jī)制涉及面更廣，需要提前計(jì)劃，定期進(jìn)行，比較適合重大安全風(fēng)險(xiǎn)的排查和消除，但是應(yīng)對(duì)日常偶發(fā)安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏靈活性。第二種改進(jìn)機(jī)制就是通過FOCUS-PDCA流程進(jìn)行，這種機(jī)制比較靈活，且基層醫(yī)務(wù)人員參與度高，容易統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高安全風(fēng)險(xiǎn)的改善效率，適用于日常偶發(fā)，但危害性較低的安全風(fēng)險(xiǎn)排除。其具體流程是所有醫(yī)務(wù)人員在日常工作中如果發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)，就立即上報(bào)病房安全質(zhì)量管理組織，在病房安全質(zhì)量管理組織的授權(quán)下，實(shí)時(shí)成立臨時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)處理小組，該小組及時(shí)根據(jù)病房安全管理制度，確定安全風(fēng)險(xiǎn)的處理規(guī)范、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)特征并制定風(fēng)險(xiǎn)消除方案，之后進(jìn)入PDCA流程進(jìn)行執(zhí)行，以消除風(fēng)險(xiǎn)。這兩種途徑的風(fēng)險(xiǎn)消除方案在經(jīng)過PDCA循環(huán)執(zhí)行之后，都要形成安全風(fēng)險(xiǎn)的處置和預(yù)防措施。同時(shí)應(yīng)在之后的工作中對(duì)這些措施進(jìn)行評(píng)估，如果其確實(shí)有效消除了病房中的安全風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)將其作為病房安全管理制度的補(bǔ)充，對(duì)原有制度進(jìn)行更新和完善；如果效果不佳，則應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)重新制定計(jì)劃、執(zhí)行并總結(jié)，直到安全風(fēng)險(xiǎn)完全消除并形成有效的安全制度補(bǔ)充。這樣就保證了病房安全管理在執(zhí)行過程中保持更新，能夠不斷自我完善，持續(xù)應(yīng)對(duì)各種安全問題，為病房醫(yī)療活動(dòng)的安全有序展開提供切實(shí)保障。

圖1 FOCUS-PDCA流程運(yùn)用于婦女和未成年精神科病房安全管理的流程示意圖

2 婦女和未成年精神科封閉病房的安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

精神科病房由于患者情況和病區(qū)環(huán)境的特殊性，風(fēng)險(xiǎn)因素較普通病房更為復(fù)雜[10-11]，根據(jù)產(chǎn)生原因大致可分為四類：管理因素、人員因素、疾病自身因素和環(huán)境因素。婦女和未成年精神科封閉病房安全風(fēng)險(xiǎn)魚骨圖分析如圖2所示。其中，管理因素包括安全管理制度不健全、管理理念滯后、缺乏有效監(jiān)督及改進(jìn)機(jī)制、缺乏職業(yè)道德培養(yǎng)機(jī)制、缺乏具有持續(xù)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)制等。人員因素主要是因部分醫(yī)務(wù)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)和安全意識(shí)缺乏、業(yè)務(wù)能力不足、文書不規(guī)范、缺乏關(guān)心患者的同理心、醫(yī)學(xué)倫理教育缺失等導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)；此外，因醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)也可歸于人員因素。疾病自身因素是指因?yàn)榫窦膊〉奶厥庑?，患者自我認(rèn)知和判斷受限，無法正確表達(dá)需求和回避可能的危險(xiǎn)，而且部分重癥精神患者會(huì)表現(xiàn)出沖動(dòng)、毀物傷人等傾向，進(jìn)一步加劇了風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有的家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限，導(dǎo)致不愿配合治療或不理解，進(jìn)而阻礙了醫(yī)療活動(dòng)的開展。環(huán)境因素主要是指病房設(shè)備設(shè)施配置不當(dāng)導(dǎo)致的危險(xiǎn)，如病房中裸露的鋼筋和電線、患者能接觸到的插座、容易破碎或容易進(jìn)行改造的物品、門窗不夠牢固等都屬于這個(gè)范疇；還包括飲食衛(wèi)生、特殊藥品管理、患者個(gè)人物品管理、病房各功能區(qū)管理等多方面因素。

圖2 婦女和未成年精神科封閉病房安全風(fēng)險(xiǎn)魚骨圖分析

通過識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)具體特征，包括所屬范疇、產(chǎn)生原因、潛在危害、危害程度等，才能結(jié)合已有的安全管理對(duì)策，制定出有針對(duì)性的處理措施，及時(shí)消除風(fēng)險(xiǎn)，做到病房安全的長(zhǎng)效管理。安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是進(jìn)行安全管理和改進(jìn)的先決條件，同時(shí)也為后續(xù)工作明確了具體的工作對(duì)象，是安全管理中的關(guān)鍵一步，必須引起重視。在安全風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)后，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作應(yīng)由病房的安全質(zhì)量管理組織或其授權(quán)的臨時(shí)管理小組做出專門判斷。

3 婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理制度

病房的安全管理需要一套完整的安全管理制度，包括制度體系、人員、病房環(huán)境等多個(gè)層面。它是保障病房安全的制度基礎(chǔ)，其目的在于保障病房?jī)?nèi)患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院等各主體在醫(yī)療過程中的安全，應(yīng)該被嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。安全管理制度根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病房醫(yī)療組織情況以及其他病房實(shí)際情況制定，并在實(shí)施過程中，通過持續(xù)改進(jìn)機(jī)制不斷完善和更新[12]。

3.1 制度體系管理

制度建設(shè)是病房安全管理的前提。首先，要在整個(gè)醫(yī)療過程，包括入院、住院、出院、治療、探視、巡視、交接班、物品管理、病房管理等等各方面建立完善安全管理制度和質(zhì)量控制制度并嚴(yán)格執(zhí)行。二是要定期進(jìn)行安全質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，消除風(fēng)險(xiǎn)。三是要建立完善職業(yè)倫理培養(yǎng)制度，在工作中注重培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的道德培養(yǎng)。四是要完善培訓(xùn)機(jī)制，要實(shí)行長(zhǎng)效化、制度化的培訓(xùn)，定期開展包括安全管理、醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、法律法規(guī)、文書規(guī)范、職業(yè)倫理等各方面的培訓(xùn)；對(duì)新入職或從事安全管理的人員要進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。五是對(duì)于病房可能發(fā)生的各種突發(fā)事件，要充分估計(jì)并做好應(yīng)急預(yù)案，在平時(shí)要定期組織應(yīng)急預(yù)案演練。

3.2 人員管理

醫(yī)務(wù)人員是安全管理的具體執(zhí)行者，因此，人員管理是病房安全管理的核心。人員管理最重要的一點(diǎn)就是要強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員職業(yè)道德和職業(yè)倫理的培養(yǎng)，在醫(yī)務(wù)人員心中樹立以患者為本的人本思想和醫(yī)學(xué)倫理觀。對(duì)于不幸罹患精神疾病的婦女和未成年，要有充分的同情心和同理心[13]，對(duì)于患者的異常表現(xiàn)要給予同情與包容，治療過程中要注意保護(hù)患者的隱私。健全的職業(yè)道德和倫理觀是醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)執(zhí)行安全管理相關(guān)規(guī)定、消除安全風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)生驅(qū)動(dòng)力[14]。其次，要定期組織安全教育講座、風(fēng)險(xiǎn)處理培訓(xùn)班等形式的活動(dòng)提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和處理能力。加強(qiáng)對(duì)新入職人員的培訓(xùn)，在其獨(dú)立負(fù)責(zé)工作前要進(jìn)行能力評(píng)估；完善和鼓勵(lì)老帶新制度，鼓勵(lì)互相促進(jìn)，共同進(jìn)步。最后，還要注意對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理，要就精神科專業(yè)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范和安全意識(shí)、婦女和未成年心理特點(diǎn)、醫(yī)患溝通技巧等加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。還應(yīng)通過培訓(xùn)拓展醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)邊界，如法律知識(shí)、應(yīng)急和自我保護(hù)知識(shí)、精神科新興醫(yī)護(hù)理念等。醫(yī)護(hù)人員也要樹立持續(xù)學(xué)習(xí)，終生學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)觀，努力提高自身的業(yè)務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力、事故處理能力、責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。

3.3 病房環(huán)境管理

病房是患者治療和康復(fù)的主要場(chǎng)所，病房環(huán)境管理是安全管理的關(guān)鍵。首先，病房環(huán)境的安全管理應(yīng)進(jìn)行定期的安全檢查和考核，并開展安全教育警示會(huì)、安全評(píng)估改進(jìn)會(huì)、安全知識(shí)講座等多種形式的安全教育，讓安全意識(shí)深植于每一個(gè)人心中。其次，病房布局和設(shè)施設(shè)置要合理、簡(jiǎn)單：要避免尖硬的建筑體出現(xiàn)，避免可做掛鉤的物品出現(xiàn)（如裸露的鋼筋等）；盡量不設(shè)置電源插座，必需時(shí)要設(shè)置在患者觸摸不到的地方。病區(qū)內(nèi)的所有用品必須經(jīng)過安全評(píng)估，設(shè)備設(shè)施等有損壞應(yīng)及時(shí)維修。醫(yī)療操作前后均應(yīng)清點(diǎn)相關(guān)器具，不錯(cuò)漏，不遺失；特殊藥品應(yīng)單獨(dú)加鎖，分別管理[15]。患者處理個(gè)人衛(wèi)生要有醫(yī)護(hù)人員照看。病房的大門和內(nèi)部各功能區(qū)室進(jìn)出都要注意隨手關(guān)門。非本病房的工作人員進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)有專人陪同，進(jìn)入前要進(jìn)行安全培訓(xùn)。有條件的病房可設(shè)置監(jiān)控裝置，做到不留死角[16]，強(qiáng)化安全管理。

3.4 薄弱環(huán)境強(qiáng)化管理

夜間、周末節(jié)假日等時(shí)段以及出入院、外出治療、探視等環(huán)節(jié)往往是安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，容易發(fā)生安全風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)管理。首先，病房要合理排班，滿足工作需要。尤其是周末、節(jié)假日等，應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員數(shù)量充足，不能讓醫(yī)務(wù)人員疲勞上崗。在夜間安全方面，要切實(shí)執(zhí)行巡夜制度，巡夜過程中要留意患者身體情況，有問題及時(shí)處理并上報(bào)。同時(shí)病房應(yīng)執(zhí)行夜間查房制度，檢查夜班安全制度的執(zhí)行情況，保障夜班安全。患者外出治療或戶外活動(dòng)時(shí)，要加強(qiáng)銜接工作和巡視工作，注意消除外出路線或場(chǎng)地的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可提前進(jìn)行檢查；出入病房均要點(diǎn)齊人數(shù)?；颊呷朐簳r(shí)，必須向家屬介紹醫(yī)院的安全制度和探視制度[17]，取得其理解和支持。對(duì)于探視物品，應(yīng)認(rèn)真檢查防止危險(xiǎn)物品流入病房；檢查后探視物品應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員保管，患者需要時(shí)專門領(lǐng)取。新入院患者病情較重，應(yīng)重點(diǎn)看護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；對(duì)有可能發(fā)生自殺自傷和沖動(dòng)行為的患者，可遵醫(yī)囑進(jìn)行約束保護(hù)。出院時(shí)，要向家屬進(jìn)行健康宣教，將患者的患病和康復(fù)情況、服藥事宜、藥物副作用、患者居家可能發(fā)生的安全風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急急救知識(shí)等向家屬宣教。通過印發(fā)宣傳冊(cè)、設(shè)置宣傳版、填寫出院宣教表、護(hù)理人員宣教、利用日常探視宣教等多種方式結(jié)合，指導(dǎo)家屬在患者的家庭康復(fù)中幫助患者維持和穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)、恢復(fù)健康；對(duì)于病情康復(fù)的出院患者，在出院時(shí)要給與鼓勵(lì)，幫助其進(jìn)一步樹立信心，并囑其按時(shí)服藥，定期復(fù)診。同時(shí)應(yīng)對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者居家康復(fù)情況，對(duì)于復(fù)發(fā)的要囑其及時(shí)就醫(yī)。

總之，婦女和未成年精神科封閉病房的安全管理工作，由于疾病自身和患者生理心理的特殊性，需要醫(yī)護(hù)人員傾注更多心血。通過構(gòu)建科學(xué)合理的安全質(zhì)量管理體系，將FOCUS-PDCA流程引入到婦女和未成年精神科封閉病房安全管理中，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別功能并持續(xù)完善病房安全管理制度，有利于住院醫(yī)療活動(dòng)的開展，有助于保障患者的安全和利益。