朱欽輝 鐘 銳 魏統(tǒng)國

廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東梅州 514000

腦梗死亦稱腦卒中，神經(jīng)內(nèi)科常見，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，腦卒中具有極高的致死率、發(fā)病率以及致殘率。若患者早期未進(jìn)行針對性治療，則對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。腦卒中發(fā)病機制較為復(fù)雜，若患者自身的腦組織出現(xiàn)局部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血或缺氧癥狀，嚴(yán)重情況下直接引起壞死性病變[2]。目前，腦卒中的臨床治療尚無特效藥，其救治關(guān)鍵在于盡早讓患者的腦組織血供得以恢復(fù)，挽救缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）細(xì)胞的活性，減輕神經(jīng)功能的缺損程度[3]。靜脈溶栓治療是當(dāng)前治療腦梗死公認(rèn)的最有效方法，根據(jù)我國急性期腦梗死靜脈溶栓治療指南，發(fā)病后4.5h之內(nèi)可使用重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，4.5～6h可考慮尿激酶靜脈溶栓治療[4]。因尿激酶相比rt-PA有價格便宜優(yōu)勢，因此尿激酶靜脈溶栓應(yīng)用廣泛。尿激酶適用時間為發(fā)病6h內(nèi)，但大部分患者因延誤錯過溶栓時機，而相當(dāng)一部分腦梗死患者就診時間在6～9h，如這段時間窗內(nèi)能進(jìn)行溶栓治療，受益人群將會大大增加[5]。然而rt-PA靜脈溶栓受到時間窗以及溶栓后顱內(nèi)出血的限制，臨床對時間窗溶栓治療方法存在爭議，部分患者雖然處于時間窗，但進(jìn)行溶栓后仍出現(xiàn)了顱內(nèi)出血的癥狀[6]。缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中早期進(jìn)行溶栓治療的病理基礎(chǔ)，各種模式CT技術(shù)可以檢測缺血半暗帶，從而指導(dǎo)個體化溶栓治療，且安全性較高，本文探討多模式CT指導(dǎo)下急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2019年6月在我院進(jìn)行治療的急性腦梗死卒中患者72例。在患者及其家屬知情同意基礎(chǔ)上，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組36例。其中，研究組患者進(jìn)行多模式檢查存在缺血半暗帶，進(jìn)行多模式指導(dǎo)下溶栓；對照組患者僅根據(jù)時間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療。所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》中對急性腦梗死卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組男20例，女16例，年齡 40～76歲，平均（59.0±4.8）歲，發(fā)病時間5～ 9h，平均（6.31±1.01）h。對照組男 18例，女18例，年齡41～75歲，平均（59.1±4.9）歲，發(fā)病時間 4～ 9h，平均（6.21±1.17）h。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡40～80歲；發(fā)病到溶栓治療時間＞4.5h，且非初次發(fā)病但無后遺癥；神經(jīng)功能缺損癥狀30min內(nèi)無緩解，NIHSS評分在7～22分；患者與家屬對本研究知情且同意治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，有明顯占位效應(yīng)；神經(jīng)功能缺損癥狀維持時間較短，在短時間內(nèi)便恢復(fù)；發(fā)病時間無法確定；伴有癲癇；顱內(nèi)存在動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤；近期接受過抗凝治療；伴有嚴(yán)重的心、肺功能障礙；14d以內(nèi)患者進(jìn)行外科手術(shù)史、21d以內(nèi)出現(xiàn)消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官活動性出血。

1.3 方法

兩組患者均行rt-PA靜脈溶栓治療?；颊卟扇∶绹鳪E公司的64層螺旋CT進(jìn)行常規(guī)平掃，按照CT結(jié)果確定CTP的感興趣區(qū)，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑歐乃影40mL，注射速度5mL/s，同速率注入20mL生理鹽水，注射對比劑5s后CT掃描感興趣區(qū)，得到時間-密度曲線。進(jìn)行專業(yè)統(tǒng)計軟件分析后，獲取各參數(shù)，如腦血流量（CBF）、血容量（CBV）、造影劑平均通過時間（MTT）、造影劑達(dá)峰時間（TTP）的偽彩圖。不匹配法：缺血半暗帶區(qū)域為CBF偽彩圖中顯示為下降，而CBV偽彩圖中顯示為保持正?；蜉p度上升的區(qū)域。rt-PA靜脈溶栓，藥物為注射用阿替普酶（愛通立，德國），按照患者體重比例給藥，0.9mg/kg，推注10%靜脈，而其余的90%實行靜脈滴注，整個給藥過程時間控制為1h內(nèi)，分別將患者溶栓前、溶栓后1、7、14、90d的情況利用 NIHSS評分進(jìn)行評估，并計算患者溶栓后1～2d的腦梗死體積，對患者溶栓前、溶栓后14、90d利用mRS評分進(jìn)行評估。倘若患者出現(xiàn)以下癥狀：血壓高于180/105mm Hg、嘔吐或頭痛等需要立刻停止溶栓，隨后對患者的頭部采用CT進(jìn)行復(fù)查。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者接受治療后均進(jìn)行90d隨訪?；颊甙Y狀完全改善，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低4分以上表示為治療有效，否則治療無效，NIHSS量表分為11個項目，共42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。改良的Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分0～2分為結(jié)局良好，MRS評分分為0～6分，0分表示無癥狀，6分表示死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，多組間的比較采用重復(fù)資料的方差分析；兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前、后NIHSS評分比較

經(jīng)過rt-PA靜脈溶栓后，研究組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組溶栓前、后NIHSS評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者溶栓前、后mRS評分比較

治療后，研究組mRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前后mRS評分比較（x ± s）

2.3 兩組患者治療有效率比較

研究組治療有效20例，有效率為55.56%，高于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較

2.4 兩組患者預(yù)后良好率比較

研究組預(yù)后良好16例，預(yù)后良好率為44.44%，高于對照組的11.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后良好率比較

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床較為常見的腦血管疾病，該疾病是因為患者受到不同因素影響，導(dǎo)致自身腦組織血管突然阻斷，腦組織缺血時間達(dá)8min以上，神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆損害，引起缺氧，導(dǎo)致患者死亡[7]?；颊咴诩毙云谛枰皶r處理，否則會導(dǎo)致殘疾或死亡，經(jīng)搶救治療的存活患者中，40%以上存在中重度殘疾，75%的患者會出現(xiàn)不同程度的勞動能力喪失，對患者的生活或生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。急性缺血性腦卒中發(fā)生后需要對患者進(jìn)行早診斷、早治療，特別是腦血流、腦血液循環(huán)恢復(fù)的溶栓治療尤為重要[8]。缺血半暗帶是指當(dāng)該區(qū)域呈現(xiàn)低灌注的狀態(tài)時，患者的腦細(xì)胞處于異?；蚬Ｋ罓顟B(tài)的區(qū)域。腦卒中患者的神經(jīng)細(xì)胞電生理功能異常，細(xì)胞內(nèi)K+未見外流，當(dāng)血流供應(yīng)恢復(fù)后，可使神經(jīng)細(xì)胞的電生理功能恢復(fù)。目前，擴寬靜脈溶栓治療時間窗可極大地增加溶栓受益人群[9-11]。近年來，多模式CT檢查技術(shù)不斷發(fā)展，多模式CT檢查包括CT平掃、CT血管造影、灌注成像；頭顱CT平掃可以排除腦出血，頭顱CTA可以了解顱內(nèi)血管情況，灌注成像可以幫助判定缺血半暗帶[12]；DIAS-2試驗[13]證實了多模式CT對發(fā)病3～9h腦梗死靜脈溶栓治療的指導(dǎo)作用。通過多模式CT檢查可以排除腦出血、判定缺血半暗帶、明確血腦屏障的完整性，從而明確受損腦組織是否仍處于有效再灌注時間窗內(nèi)、預(yù)測出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，為急性腦梗死的診斷及指導(dǎo)治療具有重要意義[14]。本研究通過多模式CT篩選出發(fā)病6～9h內(nèi)存在缺血半暗帶的急性腦梗死患者，比較了兩組溶栓前后的神經(jīng)功能改善、出血轉(zhuǎn)化率、病死率，提示多模式CT指導(dǎo)下超時間窗尿激酶靜脈溶栓治療是安全可行的。

美國國立神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究所1995年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中發(fā)生的3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療具有顯著療效[4]。目前臨床上用的溶栓劑均為纖溶酶原激活劑，主要有尿激酶、鏈激酶、rt-PA等，溶栓劑激活患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)以后，會直接引發(fā)溶解血栓效果。尿激酶和鏈激酶對溶解纖維蛋白的作用上兩種均無太大的選擇性，并且若將血漿內(nèi)的纖維酶原激活，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身抗凝溶栓狀態(tài)，最終引起出血。rt-PA在栓子內(nèi)部的纖溶酶原親和力更強，能起到局部特異性溶栓，而對血漿中的纖溶酶原親和力偏小，同時全身纖溶作用較低。在患者經(jīng)濟能力允許的情況下，rt-PA為溶栓的首選藥物[15-17]。頭顱CT平掃是急性缺血性腦卒中患者的常見診斷方法，能在短時間內(nèi)排除顱內(nèi)出血，避免出現(xiàn)誤診，為治療提供了可靠的依據(jù)。經(jīng)過顱腦CT能發(fā)現(xiàn)早期腦梗死低密度的改變與高密度的出血病灶。CT血管造影是一種非介入性血管成像技術(shù)，顱內(nèi)血管狹窄狀況觀察的非常清楚，能完全顯示兩側(cè)椎基底動脈以及頸總的全程、顱內(nèi)外動脈主干及其分支，并且CT血管造影還能發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊。CT灌注成像主要是對患者的腦組織的血流動力學(xué)改變情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中早期腦形態(tài)血跡顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變，是一種反應(yīng)顱內(nèi)生理功能變化，并且歸屬于功能性的影像技術(shù)之一，可如實反映腦組織的實時狀況[18-20]。在本研究中，兩組患者在溶栓前與溶栓后NIHSS評分與mRS評分均呈現(xiàn)下降趨勢，因此盡早給予患者rt-PA溶栓治療，可降低患者致殘率，改善神經(jīng)功能。研究組患者預(yù)后良好率與治療有效率明顯高于對照組，提示多模式CT靜脈溶栓治療優(yōu)于時間窗溶栓效果。

綜上所述，多模式CT指導(dǎo)下rt-PA早期靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果顯著，預(yù)后與安全性較好，值得臨床推廣及應(yīng)用。