郭 瑤 毛志艷 嚴(yán)瓊玉 李映良 龔晶晶

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西南昌 330000

乳腺癌現(xiàn)已成為威脅女性健康的惡性腫瘤之 一，乳腺癌的治療中仍以手術(shù)為主，手術(shù)治療后臨床常用化療作為輔助治療手段，但化療藥物對輸液的血管及周圍的皮膚組織等有著極大的刺激作用且化療療程一般較長，直接的靜脈注射化療藥物發(fā)生靜脈炎、感染的幾率較高。因此在臨床工作中對化療患者常常使用中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行外周靜脈長期置管，為患者輸注藥物，可有效保證患者的靜脈化療的效果，減輕病痛，且對患者靜脈有一定的保護(hù)作用。但臨床PICC置管可供選擇的通道較少，增加了一次穿刺及置管成功的難度，同時也增加了患者并發(fā)PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，給患者帶來巨大的痛苦，會影響患者的治療依從性[1]。臨床研究表明[2]，通過利用B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，能夠有效提高PICC置管成功率，配以相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，可降低置管并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者更積極的配合治療。另外PICC頭端的位置對于乳腺癌患者的治療十分重要，直接關(guān)系到患者化療的治療效果。2011年美國輸液護(hù)士協(xié)會指南中也指出[3]，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于上腔靜脈內(nèi)靠近右心房連接處，臨床上置管長度主要是根據(jù)患者體表外測量的距離進(jìn)行確定的，不過這種測量的方法與實際置管深度常常會出現(xiàn)無法完全一致的情況，置管過程可能會出現(xiàn)置入過深而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等癥狀，而置入過淺則可能會出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位和堵塞，同時還容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，通過采取B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)及前行胸片定位能夠很好的解決PICC的問題，因此，本文將對其及相應(yīng)的護(hù)理對策作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2018年6月收治的乳腺癌化療PICC置管的患者80例為本研究對象。納入對象均為女性、經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診、預(yù)計生存期長于3個月。本次研究通過了我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本次研究，且簽署了知情同意書。

隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組，各40例，對照組患者的年齡30～68歲，平均（51.7±8.4）歲；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期15例、Ⅲa期7例。觀察組患者的年齡32～67歲，平均（50.8±9.3）歲；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期15例、Ⅲa期8例。兩組患者采取的PICC導(dǎo)管類型均為美國巴德4F耐高壓型單腔中心靜脈導(dǎo)管，選擇患者進(jìn)行穿刺的靜脈均為貴要靜脈，置管的部位位于患者上臂中段區(qū)域，兩組年齡、導(dǎo)管類型、腫瘤分期、穿刺靜脈以及置管部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為乳腺癌；（2）心肺功能正常；（3）在接受治療前未接受其他相關(guān)的腫瘤治療；（4）使用PICC置管靜脈輸液的患者；（5）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他原發(fā)惡性腫瘤；（2）合并其他嚴(yán)重疾病者；（3）各種原因不能配合者；（4）臨床資料不全者。

1.4 方法

1.4.1 置管長度測量方法 在對乳腺癌患者進(jìn)行PICC置管前，需要對PICC置入長度進(jìn)行預(yù)測，對照組患者采取常規(guī)的體外測量法，主要步驟為：患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂向外展90°，將從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的距離進(jìn)行測量并做好記錄。而觀察組則采取前行胸片定位法，在對患者進(jìn)行置管前先進(jìn)行X線胸部拍片，測量X線胸部正位片上右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6胸椎下緣的垂直距離，方法是利用圓規(guī)將胸片上兩點(diǎn)之間的距離進(jìn)行測量，然后再根據(jù)胸片的卡尺將具體的數(shù)據(jù)讀出，測量時患者需要取平臥位，穿刺側(cè)手臂則向外伸展90°，測量完右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6胸椎下緣的垂直距離后再進(jìn)行體表穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)距離的測量并將數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，將兩者所測的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行相加后得出置管的具體長度（見圖1～2）。

圖1 胸片定位：右臂置入到達(dá)T6

圖2 胸片定位：左臂置入到達(dá)T6

1.4.2 PICC置管 對照組患者PICC置管采取傳統(tǒng)的方法進(jìn)行置管。

觀察組患者在進(jìn)行前行胸片定位后采取B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管：將患者穿刺側(cè)上肢向外伸展，并與患者軀干之間保持在90°，將B超儀器擺放在患者穿刺側(cè)對面頭部位置，利用B超對進(jìn)針位置進(jìn)行定位后（圖3～4），對進(jìn)針處分別用75%酒精以及0.5%碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒3遍，操作過程需戴好無菌手套，并鋪好無菌巾，建立無菌區(qū)；進(jìn)行穿刺針置入后將導(dǎo)絲經(jīng)過穿刺針平穩(wěn)緩慢地送入血管，在此過程中如果遇到阻力，切勿強(qiáng)行將導(dǎo)絲放入，而需要調(diào)整好角度直到順利將導(dǎo)絲送入血管后退出針芯；用2%利多卡因0.3～0.5mL將患者局麻后利用解剖刀將患者皮膚切開，擴(kuò)大穿刺口部位，然后將可撕裂型插管器沿著導(dǎo)絲置入后將導(dǎo)絲、擴(kuò)張器一并撤出，插管鞘留置，利用無菌鑷從插管鞘口處將PICC導(dǎo)管緩慢送入血管約15cm處時將患者頭部轉(zhuǎn)向操作者，下頜緊貼胸鎖關(guān)節(jié)，預(yù)防導(dǎo)管異位入頸靜脈，在導(dǎo)管成功置入體內(nèi)后，將插管鞘從穿刺點(diǎn)拔出，出現(xiàn)回血后利用生理鹽水脈沖式進(jìn)行沖管，然后拔出導(dǎo)絲，將修剪導(dǎo)絲修剪后與導(dǎo)管延長部分進(jìn)行連接，再次檢驗回血后脈沖式?jīng)_管，利用肝素液進(jìn)行正壓封管，無菌透明貼膜將導(dǎo)管外露部分進(jìn)行固定。

兩組患者前后均實施如下相同護(hù)理干預(yù)：（1）置管前，向患者及患者家屬詳細(xì)介紹PICC置管的目的、操作過程以及置管后需要注意的各項事項等，要向患者及患者家屬介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽訂知情同意書；（2）評估患者的病情、心理狀態(tài)以及血管情況，選擇貴要靜脈為穿刺血管最佳，做好標(biāo)記，指導(dǎo)患者取平臥位；（3）置管操作完成后將患者進(jìn)行置管的長度以及穿刺時間記錄在PICC維護(hù)手冊中。（4）穿刺后護(hù)理：置管后給予患者規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)，主要包括嚴(yán)格按照無菌操作的要求進(jìn)行肝素帽和敷料的更換及沖封管，若患者出現(xiàn)不適，不僅需及時給予對癥處理，還需找到相關(guān)因素，以減少和預(yù)防置管后并發(fā)癥。（5）健康宣教：置管后向患者說明依從性對置管效果的影響，并向患者說明術(shù)后的注意事項，以降低置管后的并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一次置管的成功率、PICC置管的留置時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 B超引導(dǎo)下血管定位

圖4 B超引導(dǎo)下穿刺針置入

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次置管成功率以及留置時間比較

經(jīng)不同的護(hù)理干預(yù)后兩組患者的一次置管成功率以及PICC置管留置時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一次置管成功率以及留置時間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者置管后常見的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌患者需行多次的化療藥物進(jìn)行治療，雖隨著科技對于化療藥物的持續(xù)改進(jìn)，其對血管的副作用有所下降，但是化療藥物的聯(lián)合運(yùn)用及長時間的運(yùn)用仍無法避免化療藥物對血管的刺激損傷，在化療藥物的刺激下對血管產(chǎn)生損傷從而導(dǎo)致局部的血管發(fā)生改變，臨床表現(xiàn)為局部的腫痛、發(fā)紅及靜脈閉鎖等靜脈炎的表現(xiàn)，導(dǎo)致靜脈輸液通道的喪失影響到病患的治療[4-5]。對于靜脈輸液常需進(jìn)行穿刺操作，反復(fù)的操作會造成血管內(nèi)膜的損傷，不僅給病患帶來痛苦，還會產(chǎn)生心理的恐懼，尤其現(xiàn)化療方案用藥量大，治療間隔時間較短，核心血管的保護(hù)尤為重要。既往深靜脈置管術(shù)，雖然可解決部分靜脈穿刺帶來的不良反應(yīng)，但其操作危險且復(fù)雜，并且不利于外部的觀察及相應(yīng)的護(hù)理，而臨床現(xiàn)運(yùn)用的PICC置管主要是經(jīng)過手臂外周靜脈置入的長期通路裝置，其操作簡便危險小且便于觀察以及相關(guān)的護(hù)理，在腫瘤患者的周期性化療以及部分全胃腸外進(jìn)行長期營養(yǎng)輸液等患者中應(yīng)用得較為廣泛[6-7]。PICC為患者進(jìn)行無痛治療提供了途徑，有效的改善了患者的生活質(zhì)量。但近年來隨著傳統(tǒng)PICC置管術(shù)的不斷推廣以及臨床應(yīng)用，由于傳統(tǒng)的PICC置管技術(shù)穿刺針較粗，在對患者進(jìn)行穿刺時需要患者血管條件好才能順利進(jìn)行穿刺，另外乳腺癌患者由于疾病具有一定的特殊性，能夠用于PICC置管的血管數(shù)量相對較少，因此如何有效的提升PICC置管成功率是臨床中值得探討的問題，此外乳腺癌患者由于需要長時間的導(dǎo)管留置，其所引發(fā)的并發(fā)癥也越來越受到了護(hù)理人員的關(guān)注，如感染、靜脈炎、靜脈血栓、滲血堵塞等，因此對PICC置管護(hù)理仍是重要的課題[8-9]。中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會指出[10-11]，PICC置管最佳位置為上腔靜脈下1/3段和上腔靜脈及右心房連接處，如果出現(xiàn)置管異常，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者進(jìn)行有效的化療，影響了化療的效果，同時還增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，給患者帶來了極大的痛苦，因此保證PICC導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈最佳位置對于乳腺癌患者進(jìn)行有效的化療是極為重要的[12]。

本研究中采取的B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)是通過在原塞丁格技術(shù)中加入單獨(dú)功能的擴(kuò)張器，具有能夠改變擴(kuò)張器以及插管鞘方面的組件，能夠方便PICC導(dǎo)管的安全置入，這種方式對患者的損傷較小，安全系數(shù)較高而且大大提高了一次置管成功率，從本研究中可以看出，觀察組中的一次置管成功率達(dá)到了100%，顯著高于對照組中的85%，同時觀察組中置管留置時間為（122.87±11.25）d，也明顯高于對照組中的（98.25±6.12）d，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中觀察組出現(xiàn)PICC導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），在進(jìn)行置管前需要對PICC置入長度進(jìn)行測量，常規(guī)的體外測量法主要是通過穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間，主要是利用人體的骨性體表標(biāo)志對置管長度進(jìn)行測量，但是由于部分患者體表標(biāo)志存在不明顯的情況，另外由于患者采取被動體位而不適宜采取體表測量法，給測量的準(zhǔn)確性造成了影響[13-14]。乳腺癌術(shù)后的患者，在化療前置入PICC的時間為術(shù)后7～14d，此時患者胸部切口尚未完全愈合，患者外面有厚實的多頭帶加壓包扎，對于右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間的距離很難進(jìn)行正確的預(yù)測，因此本次觀察組采取胸片定位法對PICC置入長度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，預(yù)先了解右胸鎖關(guān)節(jié)下緣至第6胸椎下緣的距離，確定了上腔靜脈下1/3處胸片影像學(xué)標(biāo)志，從而促使PICC置管能夠?qū)?dǎo)管尖端送達(dá)理想的位置，提高了導(dǎo)管置入長度的準(zhǔn)確率，降低了導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生。開展PICC置管過程中的護(hù)理干預(yù)對于降低并發(fā)癥的發(fā)生也是極為重要的[15-16]，本研究中，觀察組通過對患者實施置管前評估以及置管后穿刺后的護(hù)理，大大降低了感染、靜脈炎、靜脈血栓、滲血堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，乳腺癌PICC置管中應(yīng)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)及前行胸片定位PICC置管并給予科學(xué)合理的護(hù)理，能夠大大提升置管成功率，減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，提升了患者的生活質(zhì)量以及護(hù)患滿意度，值得臨床進(jìn)一步的推廣使用。