肖小兵 刁詩光 聶煜晢 鄧建榮 陳道朋

汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院兒科，廣東韶關 512026

咳嗽變異性哮喘作為上呼吸道疾病的一種類型，并不多見于臨床，但其與典型哮喘的原理相同，即患兒因各種因素導致的炎癥因子引起其上呼吸道非特異性炎癥，從而出現(xiàn)臨床癥狀[1-3]。近年來，咳嗽變異性哮喘多見于兒童患者中，且存在演變?yōu)榈湫拖目赡苄?。臨床上針對治療咳嗽變異性哮喘，往往采用糖皮質激素進行治療[4]。為尋求有效的治療手段應對咳嗽變異性哮喘，故本文以糖皮質激素糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合丙酸氟替卡松吸入治療，應用于咳嗽變異性哮喘患兒，分析其療效，對比其肺功能及呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年10月我院收治的112例咳嗽變異性哮喘患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，分為參照組與試驗組，各56例。其中參照組患兒男31例，女25例，年齡4～12歲，平均（5.4±3.1）歲，病程6個月～1.6年，平均（1.48±0.62）年；試驗組患兒男32例，女24例，年齡4～14歲，平均（6.7±3.3）歲，病程7個月～1.5年，平均（1.91±0.43）年。兩組患兒的性別、年齡及病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患兒及其監(jiān)護人均知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）參照《咳嗽的診斷與治療指南》[5]中關于咳嗽變異性哮喘的診斷標準，患兒均符合其中的癥狀描述；（2）患兒均為首次診斷為咳嗽變異性哮喘，或已確診咳嗽變異性哮喘、并未長時間應用糖皮質激素及白三烯受體抑制劑等進行治療；（3）患兒支氣管激發(fā)試驗結果為陽性。

排除標準：（1）患兒合并發(fā)熱、肺炎等感染性疾病；（2）患兒行X線片檢查后，其結果表明異常，或存在異物吸入；（3）患兒支氣管激發(fā)試驗結果為陰性；（4）患兒存在其他干擾本次研究的疾病；（5）患兒存在精神類疾病。

1.3 方法

給予參照組患兒以丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（Glaxo Wellcome.S.A，H20130189）進行治療，指導患兒由口腔吸入，為存在同步吸氣吸藥困難的患兒以儲霧罐進行吸入，50～100μg/次，2次/d，持續(xù)治療30d。

試驗組患兒在使用丙酸氟替卡松吸入治療的基礎上，同時聯(lián)用糠酸莫米松鼻噴劑（MSD Belgium BVBA/SPRL，H20140100）進行治療，指導患兒手撳噴霧器6次左右作為啟動，直至出現(xiàn)肉眼可見的均勻噴霧，由鼻腔給藥，每側鼻孔給藥1撳，50μg/撳，1次/d，持續(xù)治療30d。

1.4 評價標準

以治療后對比兩組患兒的療效、肺功能及FeNO水平作為本次研究的評價標準，具體如下[6]：

采用咳嗽診治積分作為療效評價的手段之一，參照咳嗽變異性哮喘患兒臨床癥狀出現(xiàn)頻率進行計分，患兒得分越高，則其臨床癥狀越嚴重，其積分標準如下：患兒無咳嗽癥狀，記為0分；患兒咳嗽癥狀得到明顯改善，且其咳嗽僅在睡前表現(xiàn)，記為1分；患兒在夜間睡眠過程中出現(xiàn)一次咳嗽，并因此驚醒，記為2分；患兒在夜間睡眠過程中出現(xiàn)一次以上咳嗽，并因咳嗽在清晨醒來，記為3分；患兒在夜間睡眠過程中絕大部分時間都存在咳嗽癥狀，記為4分；患兒在夜間睡眠過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽，導致其睡眠質量差，記為5分。

臨床療效判定分為顯效、有效及無效3個標準，具體如下：患兒在接受本次研究所使用的治療方法后，其具有的臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難、哮喘等基本消失，患兒呼吸順暢，記為顯效；患兒在接受本次研究所使用的治療方法后，其具有的臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難、哮喘等得到較好改善，呼吸相對順暢，記為有效；患兒在接受本次研究所使用的治療方法后，其具有的臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難、哮喘等無明顯改善，且仍存在呼吸困難情況，病情甚至加劇，記為無效。臨床治療總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

肺功能指標存在4個指標進行評價，具體是患兒的肺活量（VC）、1秒用力呼吸容積（FEV1）、肺活量與FEV1的比值（FVC）以及最大呼氣峰流速與預計值的比值（PEFpred%）。

FeNO水平則在患兒入院時、治療30d后進行檢測，以Niox Mino eNO分析儀（瑞典Aerocrine公司生產(chǎn)）進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)應用SPSS22.0統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒咳嗽診治積分比較

治療30d后，兩組患兒的咳嗽診治積分均較治療前更低，且試驗組患兒的咳嗽診治積分顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表3 兩組患兒的肺功能指標比較（x ± s）

表1 兩組患兒的咳嗽診治積分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患兒臨床療效比較

治療后，試驗組患兒的臨床治療總有效率為87.50%，顯著高于參照組患兒60.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者肺功能比較

治療前，兩組患兒的肺功能指標VC、FEV1、FEV1/FVC及PEFpred比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30d后，兩組患兒的肺功能指標均較治療前更優(yōu)，且試驗組患兒的肺功能指標顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者FeNO水平比較

治療前，兩組患兒的FeNO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30d后，兩組患兒的FeNO水平均較治療前更低，且試驗組患兒的FeNO水平顯著低于參照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒的FeNO水平比較（x ± s，ppb）

3 討論

兒科問題一直是臨床工作人員難以把控的關鍵一環(huán)，因患兒的配合度不如成年人，且在兒科疾病的相關處理問題上，需要更加小心謹慎。近年來，有相當一部分的兒童出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)的疑難雜癥，而咳嗽變異性哮喘則是其中之一[7]。在20世紀70年代，咳嗽變異性哮喘首次被學者報道，因其是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的哮喘，故將該病命名咳嗽變異性哮喘[8]?？人宰儺愋韵牟±砑吧砀淖兙鶡o異于哮喘病，是哮喘的表現(xiàn)形式之一。咳嗽變異性哮喘的發(fā)病因素較多，較為錯綜復雜，不僅與患者自身存在的遺傳因素、免疫能力、精神狀態(tài)、內分泌等相關，而且還會受病毒、藥物、氣候、運動、因素甚至其自身職業(yè)的影響[9-10]。咳嗽變異性哮喘多見于兒童人群，且50%以上的患兒可因此發(fā)展為典型哮喘。

臨床上針對治療咳嗽變異性哮喘，應用的治療原則與典型的支氣管哮喘相一致，即應用小劑量的糖皮質激素，且在患兒早期時應用糖皮質激素進行治療，能夠有效降低咳嗽變異性哮喘轉變?yōu)榈湫拖娘L險，故以糖皮質激素吸入治療已經(jīng)成為該類疾病的一線治療方法?？匪崮姿杀菄妱┘礊槌Ｓ玫奈胩瞧べ|激素之一，且其所具有的主要特點為作用強度增加[11]，但副作用不成比例增加，故其不良反應較為輕微，并具有優(yōu)良的抗炎抗過敏作用[12-13]，能夠針對患兒的嗜酸粒細胞性氣道炎予以相應的治療。丙酸氟替卡松同樣作為糖皮質激素，亦是哮喘類疾病的常用藥物之一，其對于患兒的哮喘癥狀及病情控制有著較為強烈的作用，歸根結底于丙酸氟替卡松所具有的糖皮質激素受體高親和力[14]，作用于局部抗炎效果良好。但丙酸氟替卡松的局部抗炎作用機制至今尚不明確，有學者推測，可能是丙酸氟替卡松通過抑制磷脂酶A，從而影響患兒體內的前列腺素及白三烯等炎性介質的作用何從，進而達到抗炎效果[15]。丙酸氟替卡松制成吸入劑應用于治療中，更能夠作用于患兒的上呼吸道，且丙酸氟替卡松以氣霧形態(tài)進入患兒的氣道，有效增加了其與機體的接觸面積，從而發(fā)揮更佳優(yōu)良的藥效。本研究中，應用糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合丙酸氟替卡松吸入治療的試驗組患兒，其無論療效、肺功能指標及FeNO水平，均遠遠優(yōu)于僅使用丙酸氟替卡松吸入的參照組患兒，應用于臨床治療中，仍需進一步研究。

綜上所述，以糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合丙酸氟替卡松吸入針對咳嗽變異性哮喘患兒，能夠有效緩解患兒的臨床癥狀，其肺功能得到良好恢復，F(xiàn)eNO水平趨于正常，療效較為顯著，具有臨床推廣意義。