黃佳誠(chéng)， 吳夏怡， 陳丹瑩， 唐志英， 劉泉

1. 中山市人民醫(yī)院口腔分院修復(fù)科，廣東 中山（528400）； 2. 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院·珠江新城門診，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510627）

在種植外科手術(shù)中，與出血相關(guān)的并發(fā)癥較為常見(jiàn)，其平均發(fā)生率為24%，絕大部分是具有自限性，處理并不困難；但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)術(shù)后口底血腫，導(dǎo)致舌體后墜、氣道阻塞，甚至威脅患者生命［1?2］。Law等［3］發(fā)現(xiàn)，截至2017年的25篇報(bào)道中，84%的口底血腫是由下頜舌側(cè)骨板穿通引起，其中72%的患者因此需住院治療；氣道阻塞導(dǎo)致緊急氣管插管和氣管切開(kāi)的患者占68%。然而，在上述病例中僅有1 例進(jìn)行了術(shù)前CT 檢查。術(shù)前對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)分析不足可能是導(dǎo)致種植術(shù)后出血或血腫的一個(gè)重要原因。為此，本文通過(guò)1 例下頜前牙區(qū)的種植病例來(lái)闡明舌側(cè)動(dòng)脈吻合支的種植術(shù)前檢查與術(shù)中處理，并回顧文獻(xiàn)總結(jié)下頜前牙區(qū)舌側(cè)血管解剖分布，對(duì)如何避免口底血腫或出血的種植并發(fā)癥及相應(yīng)的處理原則進(jìn)行探討，以期為臨床醫(yī)生預(yù)防種植外科術(shù)中出血或術(shù)后發(fā)生口底血腫并發(fā)癥提供參考。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，48 歲，主訴：下頜前牙松動(dòng)脫落5年，要求種植牙修復(fù)。近5 年來(lái)自覺(jué)下前牙逐漸松動(dòng)并于3 月前自行脫落，現(xiàn)因影響發(fā)音和進(jìn)食來(lái)診并要求種植修復(fù)失牙。既往體健，否認(rèn)吸煙史、夜磨牙史、全身系統(tǒng)性疾病史及食物、藥物過(guò)敏史。

1.2 ?？茩z查

32～42 缺失，牙槽嵴黏膜完整，牙槽嵴垂直向及水平向吸收，33，43 牙齦退縮，牙周探診：43 近中軸角位點(diǎn)探診深度大于5 mm，松動(dòng)I 度，菌斑指數(shù)為0～1，探診出血（-）。

1.3 輔助檢查與診斷

CBCT 檢查可見(jiàn)下頜前牙區(qū)垂直向、水平向吸收，剩余骨量尚可；矢狀面觀提示舌下動(dòng)脈從41和31 舌側(cè)的下頜舌側(cè)副孔（accessory lingual man?dibular foramina，ALMF）穿入下頜骨內(nèi)與切牙動(dòng)脈分支吻合，直徑分別為1.4 mm（圖1a～1b）和1.0 mm（圖1c～1d），其下可見(jiàn)其它下頜舌側(cè)副孔：推測(cè)在頦棘上方為舌下動(dòng)脈骨內(nèi)穿支，下方為頦下動(dòng)脈骨內(nèi)穿支（圖1c）。診斷：下頜牙列缺損（Kenndy Ⅳ類）。

Figure 1 CBCT examination of the lingual side of the bilateral mandibular incisors圖1 CBCT 檢查雙側(cè)下頜中切牙舌側(cè)的副孔

2 結(jié) 果

2.1 治療計(jì)劃

32 及42 種植體植入+引導(dǎo)骨再生；32～42 種植固定橋修復(fù)。

2.2 手術(shù)過(guò)程

復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液（碧蘭，Pierre Rol?land，法國(guó)）局麻，下前牙牙槽嵴頂切開(kāi)翻瓣，可見(jiàn)沿31、41 舌側(cè)的下頜舌側(cè)副孔及動(dòng)脈穿支（圖2a）。可吸收縫線（4?0 vicryl，強(qiáng)生，美國(guó)）結(jié)扎舌下動(dòng)脈與切牙動(dòng)脈吻合穿支。當(dāng)動(dòng)脈靠近舌側(cè)黏骨膜瓣端結(jié)扎后（圖2b～2d），繼續(xù)縫扎另一側(cè)動(dòng)脈后，可見(jiàn)清晰的下頜舌側(cè)副孔（圖2e～2g）。此后，繼續(xù)完成種植窩預(yù)備及骨水平錐柱狀種植體（3.3× 12 mm，BLT NC，士卓曼，瑞士）植入，并同期使用脫蛋白無(wú)機(jī)牛骨基質(zhì)（Bio?Oss 小顆粒0.5 g，Geistlich，瑞士）及使用生物膜（Bio?Gide 25 mm ×25 mm，Geistlich，瑞士）覆蓋骨填充材料行引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）以修復(fù)骨缺損，嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口（圖2h～2j），術(shù)后即刻（圖2k）與術(shù)后3 d 復(fù)查時(shí)（圖2l）均無(wú)明顯血腫。

Figure 2 Intraoperative and postoperative conditions of the dental implant surgery in the anterior mandible圖2 下前牙種植術(shù)中和術(shù)后的情況

3 討 論

3.1 口底區(qū)血管解剖學(xué)

下牙槽動(dòng)脈、面動(dòng)脈和舌動(dòng)脈是下頜骨主要血供來(lái)源，而舌下腺窩和舌側(cè)骨皮質(zhì)的深部間隙都是口腔種植外科中潛在的出血位點(diǎn)［1］。該區(qū)域（口底）的血供主要來(lái)源于舌下動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈?？诘籽苎刂骂M舌骨肌表面幾乎平行走行，舌下動(dòng)脈沿著下頜舌骨肌的上表面分布，而頦下動(dòng)脈沿著下頜舌骨肌下表面分布。為了更好地預(yù)防口底出血和血腫的種植并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)中需要特別注意血管的解剖，尤其注意以下兩種類型的血管。

3.1.1 下頜舌側(cè)骨穿支血管 下頜舌側(cè)骨穿支血管是指經(jīng)下頜舌側(cè)正中孔與舌側(cè)副孔的骨內(nèi)穿支血管束。其穿行骨性管道稱之為下頜舌側(cè)管。下頜舌側(cè)骨穿支血管是舌下和頦下動(dòng)脈的三大重要的動(dòng)脈吻合之一，即舌下動(dòng)脈分支從下頜骨舌側(cè)正中孔和/或舌側(cè)副孔穿入下頜骨內(nèi)與切牙動(dòng)脈吻合。其余吻合類型還包括：舌下和頦下動(dòng)脈吻合成下頜舌骨肌支、頦下和切牙動(dòng)脈吻合。見(jiàn)圖3。

Figure 3 Schematic representation of the arterial anatomy at the floor of the mouth圖3 口底動(dòng)脈血管吻合示意圖

下頜舌側(cè)正中孔和舌側(cè)副孔是下頜舌側(cè)骨穿支血管穿入下頜骨的重要通道。前者常位于下頜骨中線［4］，在頦棘或稍上方。后者可能在下列3 個(gè)位點(diǎn)分布：①在下頜骨體部靠中線位置，在頦棘稍上方或下方；②頦棘遠(yuǎn)中，接近下頜骨下緣；③在中切牙與尖牙之間，接近牙槽嵴頂。眾多學(xué)者提出舌側(cè)副孔的存在是出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素，大多數(shù)下頜骨至少存在一個(gè)以上舌側(cè)孔或舌側(cè)副孔［5?7］。

實(shí)際上這種骨穿支血管并不少見(jiàn)。有學(xué)者在古人的下頜骨標(biāo)本上，發(fā)現(xiàn)下頜舌側(cè)孔的存在［8］。Longoni 等［9?10］對(duì)白種人頭骨和白種病人的術(shù)前CT的研究表明，80%下頜標(biāo)本和60%CT 可在下頜骨前牙區(qū)發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)下頜舌側(cè)管。對(duì)智利人的下頜骨標(biāo)本研究表明，舌側(cè)孔的發(fā)生率為100%，主要位于頦棘的上方（88%）和下方（85%）［11］。通過(guò)下頜骨標(biāo)本對(duì)比發(fā)現(xiàn)，有牙頜舌側(cè)孔發(fā)生率為100%，無(wú)牙頜為94.3%，有牙頜標(biāo)本中2 個(gè)舌側(cè)孔的發(fā)生率為62.9%，3 個(gè)舌側(cè)孔的為20%［12］。對(duì)病人的CBCT 圖像研究表明，舌側(cè)正中孔的發(fā)生率為100%，舌側(cè)副孔為68%，兩者在年齡和性別上無(wú)區(qū)別［13］。有研究通過(guò)對(duì)200 個(gè)復(fù)診病人的CT 發(fā)現(xiàn)了237 個(gè)舌側(cè)正中孔和159 個(gè)副孔。使用MDCT 發(fā)現(xiàn)正中舌側(cè)孔的發(fā)生率為100% ，側(cè)舌孔為32%［9，14］。Marzook 等［15］還報(bào)道了一種舌側(cè)正中孔穿過(guò)下頜骨與唇側(cè)孔相貫通的特殊解剖結(jié)構(gòu)。我國(guó)學(xué)者的研究（1 008例CBCT）發(fā)現(xiàn)下頜正中舌側(cè)孔發(fā)生率為90.9%，側(cè)舌孔發(fā)生率為54.3%［16］。下頜舌側(cè)管有些并不細(xì)，平均直徑為1.0 mm［10］。另一研究發(fā)現(xiàn)21.23%的下頜舌側(cè)管直徑大于1.0 mm［17］，提示下頜骨前牙區(qū)的種植手術(shù)損傷這些下頜舌側(cè)血管可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血［18］。

在本病例報(bào)告中，術(shù)前CBCT 中發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)的4 條下頜舌側(cè)管，位置分別為頦棘上方3 條，頦棘下方1 條。其中有兩條較粗大（直徑為1.0 mm和1.4 mm）且靠近牙槽嵴頂，并在術(shù)中對(duì)其穿行的血管予以很好的解剖和結(jié)扎。從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可知，此類型（數(shù)量、位置和直徑）的下頜舌側(cè)骨穿支血管較少見(jiàn)。

3.1.2 B 亞型動(dòng)脈 舌下間隙的血供類型可以分為4 型［19］：Ⅰ型，由舌下動(dòng)脈供應(yīng)（占比63%）；Ⅱ型，舌下動(dòng)脈與頦下動(dòng)脈共同供應(yīng)（占比5.6%）；Ⅲ型，由頦下動(dòng)脈和源于舌動(dòng)脈的舌深動(dòng)脈共同供應(yīng)（占比29.6%）；Ⅳ型，完全由頦下動(dòng)脈供應(yīng)，舌動(dòng)脈不供應(yīng)（占比1.8%）。每個(gè)分型中，動(dòng)脈與舌下腺的毗鄰關(guān)系又可以分為A 亞型（動(dòng)脈走行于舌下腺之內(nèi)）和B 亞型（動(dòng)脈走行于舌下腺與下頜骨舌側(cè)骨面之間）。在Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型中有55%的幾率出現(xiàn)B 亞型，而在Ⅰ型中只有8.8%的幾率出現(xiàn)B亞型，這種“走行于舌下腺與下頜骨舌側(cè)骨面之間”的動(dòng)脈就被稱為B 亞型血管［19］。

舌下動(dòng)脈是口底供血的主要血管，近年來(lái)，也有學(xué)者將舌下動(dòng)脈的走行分為3 型［20］：M 型，舌下動(dòng)脈源于舌動(dòng)脈或舌下動(dòng)脈從舌骨舌肌內(nèi)側(cè)穿行（占比60.4%）；L 型，舌下動(dòng)脈源于面動(dòng)脈并從舌骨舌肌外側(cè)穿行（占比16.8%，根據(jù)是否與舌深動(dòng)脈有交通支分為L(zhǎng)?1、L?2 亞型）；P 型，舌下動(dòng)脈源于頦下動(dòng)脈，并在走行一段距離后穿過(guò)下頜舌骨肌進(jìn)入口底（占比18.8%，根據(jù)是否與舌深動(dòng)脈有交通支分為P?1、P?2 亞型）。由此可見(jiàn)，口底區(qū)血管解剖復(fù)雜且存在變異。

這類血管相比舌側(cè)骨穿支血管特點(diǎn)如下：①直徑較粗，因舌側(cè)孔骨內(nèi)穿支多為舌下或頦下動(dòng)脈的分支，出現(xiàn)在舌下腺和下頜骨面之間的血管的直徑（平均1.3 mm［14］）比舌側(cè)孔骨內(nèi)穿支（平均0.6～1.0 mm［9?10，21］）粗；②走形范圍大，舌側(cè)孔血管僅僅是在頜骨骨弓的一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)穿入頜骨，從橫斷面來(lái)看范圍比較小，但此類血管則是走形于下頜骨舌側(cè)面，尤其是緊貼頜骨骨面的B 亞型血管，走行范圍大且血管走向垂直于種植體植入的方向；③在術(shù)前的CT 影像上，很難分辨出此類血管。因此，這類血管（尤其是B 亞型）比舌側(cè)孔血管更容易被意外穿破舌側(cè)骨板的鉆針損傷［19］。

3.2 下前牙區(qū)種植口底血腫的預(yù)防

如上文所述，口底血管分布復(fù)雜，舌側(cè)動(dòng)脈血管與下頜骨舌側(cè)骨板緊密相鄰，種植過(guò)程中舌側(cè)骨壁穿孔可能會(huì)造成出血或口底血腫［4，22］，熟悉口腔解剖結(jié)構(gòu)對(duì)出血或口底血腫的預(yù)防至關(guān)重要［23］。使用普通CT［9］、CBCT［24］、MDCT［14］能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)下頜舌側(cè)管。MDCT 具有高分辨率和高質(zhì)量的多平面重建圖像，可能優(yōu)于其它放射學(xué)方法［14］。通過(guò)這些影像學(xué)手段，并不能直接看到血管束，而是通過(guò)血管穿入下頜骨舌側(cè)骨皮質(zhì)的低密度影像來(lái)判斷。這些血管的穿入位點(diǎn)［13］、直徑［11］、角度［24］和骨穿行長(zhǎng)度［14］，可能因人而異。CT檢查時(shí)應(yīng)從圖像的多個(gè)面（矢狀面、冠狀面和橫斷面）仔細(xì)觀察，以明確是否存在下頜舌側(cè)骨穿支血管。

一般情況，下頜前牙區(qū)骨質(zhì)致密，足以支持種植體上部結(jié)構(gòu)所受的力，所以沒(méi)必要選擇過(guò)長(zhǎng)的種植體［23］。種植體越長(zhǎng)，損傷舌下動(dòng)脈或頦動(dòng)脈的幾率越高。下前牙區(qū)域使用長(zhǎng)度小于15 mm的種植體會(huì)更安全［25］，建議使用錐狀種植體［14］。

熟悉口底解剖、完善術(shù)前CT 檢查和合理的種植設(shè)計(jì)（種植位點(diǎn)、植體直徑和長(zhǎng)度等）是術(shù)前預(yù)防血腫的有效措施。恰當(dāng)?shù)厥褂梅N植外科導(dǎo)板可以規(guī)避出血等并發(fā)癥［26］。因?yàn)樾g(shù)前CT 只能分辨舌側(cè)骨穿支血管，頜骨外的血管則很難被發(fā)現(xiàn)，加之口底血管走行存在變異，術(shù)者應(yīng)翻全厚瓣使舌側(cè)血管隨舌側(cè)黏骨膜瓣翻起，更好地暴露術(shù)區(qū)［19］。術(shù)中翻瓣如遇直徑大于1 mm 的下頜舌側(cè)血管，建議結(jié)扎以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)［1］。術(shù)后醫(yī)囑告知患者如出現(xiàn)血腫或呼吸困難等不適，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生救助。

3.3 口底血腫的處理原則

種植手術(shù)出血絕大部分具有自限性，處理并不困難。異常出血可源于軟組織或骨組織。對(duì)于軟組織出血，通常使用紗布?jí)浩取㈦娔?、縫扎；針對(duì)骨組織出血，使用止血?jiǎng)?，如骨蠟或氧化纖維素制品，可取得滿意的效果；而種植預(yù)備窩洞內(nèi)的骨組織來(lái)源出血可通過(guò)種植體植入而起到壓迫止血作用［1］。但是，如果出現(xiàn)軟組織較大血管出血，則必須結(jié)扎或縫扎止血。

下頜區(qū)嚴(yán)重出血或口底血腫可引起呼吸阻塞，危及生命。口底出血或血腫的首要處理原則是保證氣道通暢。當(dāng)出現(xiàn)口底出血或血腫時(shí)，要密切觀察呼吸道是否通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)以保證氣道通暢，同時(shí)建立靜脈通道予以支持、止血等藥物治療。一般情況下，解決了氣道問(wèn)題后，出血往往易于控制，這是由于口底黏膜限制了血腫繼續(xù)增大，局部壓力能壓迫損傷血管而止血［1］。若發(fā)現(xiàn)仍未止血，必須立即讓患者伸出并抬高舌頭以提高口底，利用下頜骨體部壓迫出血點(diǎn)。若是頦下或者下頜下動(dòng)脈出血，可利用口外壓力壓迫下頜骨體部20 min 左右即可止血［1］。由于口底組織復(fù)雜性［19?20］及受傷血管收縮使口底結(jié)構(gòu)難以分辨，口內(nèi)切口清創(chuàng)縫扎舌下動(dòng)脈等血管叢需謹(jǐn)慎［23］。當(dāng)出血無(wú)法控制時(shí)，應(yīng)全麻下作口外切口行頦下動(dòng)脈或面動(dòng)脈結(jié)扎，如果出血仍無(wú)法控制需要同時(shí)結(jié)扎舌下動(dòng)脈。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物者，不建議行外科手術(shù)結(jié)扎，應(yīng)常規(guī)查凝血四項(xiàng)。

無(wú)進(jìn)行性增大且不造成呼吸困難的口底出血或血腫，早期可采用口含冰塊等局部降溫措施，安撫患者并留觀監(jiān)測(cè)其生命體征。對(duì)于離院患者，囑其嚴(yán)密觀察口底紫色葡萄樣腫物，若發(fā)現(xiàn)其進(jìn)行性增大或出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)前往急診救治。2～3 d 后血腫區(qū)血液凝固、損傷血管得到初步修復(fù)。此時(shí)，若因血腫體積較大而影響患者生活，可考慮在局麻下行口底血腫清除術(shù)。在口底舌下皺襞稍外側(cè)黏膜表面作長(zhǎng)切口，鈍性分離進(jìn)入血腫腔，用吸引器吸出紅褐色血凝塊，口底腫脹迅速減輕；沖洗創(chuàng)面，清晰暴露術(shù)野，繼續(xù)尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)或分離出血血管進(jìn)行結(jié)扎，保證無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合切口，置橡皮條引流。術(shù)后予以抗感染和止血等藥物治療。

4 小 結(jié)

口底血腫是具有潛在生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重口腔種植手術(shù)并發(fā)癥。涉及下頜前牙區(qū)的種植手術(shù)應(yīng)遵循以下3 點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)行三維影像學(xué)檢查并從多個(gè)面觀察下頜骨形態(tài)，觀察舌側(cè)動(dòng)脈吻合骨內(nèi)穿支與下頜骨的關(guān)系，設(shè)計(jì)合適的種植體尺寸和植入深度，與重要解剖結(jié)構(gòu)之間保留適當(dāng)?shù)陌踩嚯x；②術(shù)中翻瓣檢查下頜骨唇舌側(cè)骨壁走行有利于判斷種植窩洞預(yù)備方向，避免造成舌側(cè)穿孔、損傷血管；③術(shù)后醫(yī)囑告知患者出現(xiàn)血腫或呼吸困難等不適，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系種植醫(yī)生或?qū)で蠹痹\救助?？诘籽[應(yīng)根據(jù)是否造成呼吸道阻塞按處理原則作相應(yīng)處理。