李明， 閆星泉， 南欣榮，

1.山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，山西 太原（030001）； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

隨著醫(yī)療美容技術和生物材料科學的發(fā)展，透明質酸已成為市場上較為常用和理想的皮膚填充材料之一。透明質酸又稱玻尿酸，廣泛分布于人和動物體內，其分子是由β?D?葡萄糖醛酸和β?D?N?乙酰氨基葡萄糖的雙糖單位聚合而成的高分子多糖物質，具有良好的組織相容性和可降解性［1?2］。2003 年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）正式批準透明質酸作為美容除皺產品進入市場，用于矯正皺紋和凹陷、美化面部器官及調整面部輪廓。雖然已有的報道認為其在注射美容應用是安全和有效的，但對其并發(fā)癥不可忽視。自1996 年瑞士Q?Med AB 公司生產美容注射用透明質酸以來，其臨床使用僅有幾十年歷史［3］?，F(xiàn)總結2014 年3 月至2018 年12 月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科收治的5 例因透明質酸充填注射而引發(fā)的面頰部腫物患者，現(xiàn)對其臨床特點及防治措施進行總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料

5例患者臨床資料如表1所示。本組患者均為女性，年齡25～36 歲，平均年齡31 歲。所有患者均在1～4 年前進行過面部透明質酸美容產品注射，腫物發(fā)生部位均為面頰部，單側或雙側發(fā)病。就診原因均為發(fā)現(xiàn)單側或雙側面頰部腫塊形成，伴或不伴有疼痛。入院后系統(tǒng)檢查無異常，查體可見腫物較大者致面頰部隆起，頰部組織內可觸及大小不等的結節(jié)狀腫塊，質地較軟或中等，界限不清，動度一般，與頰部周圍組織有明顯黏連，無麻木感，可有或無觸痛，張口無受限，雙側頰部黏膜及表面皮膚未見異常。

1.2 輔助檢查

患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖及胸片等常規(guī)檢查，結果均未見異常。5 例患者術前均進行頜面部CT 和MRI 檢查。CT 平掃對腫物顯示不明顯，MRIT1、T2WI 呈高信號、T2 脂肪抑制呈低信號，T2 加權成像可較好地顯示腫物位置及界限，提示病變位于上頜骨后外側、咬肌前緣、頰肌后緣大小不等的不規(guī)則占位，邊界欠清晰，考慮脂肪瘤可能（圖1a～1b）。

1.3 手術過程

排除手術及全麻禁忌癥后，所有患者均于全麻下行“面頰部腫物切除術”，5 例病例中腫物均位于頰軟組織深部，靠近頰黏膜，口內經患側頰脂墊下緣或偏前部，平行下頜牙平面做橫行切口（橫行切口可獲得更大的手術視野，減少組織損傷），避免損傷腮腺導管乳頭，切開頰肌向后鈍性分離即可顯露腫物，術中見腫物均呈淡黃色、實性結節(jié)狀、質地較韌、無明顯包膜、部分腫物與頰脂墊黏連融合、與咬肌及頰肌纖維黏連不明顯（圖1c～1d），5 例病例中腫物大小分別為：2.0 cm × 1.0 cm× 1.0 cm；3.0 cm × 1.0 cm × 1.0 cm；1.5 cm × 1.0 cm×1.0 cm；2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm 和3.0 cm×1.5 cm× 1.5 cm。切取部分腫物組織送冰凍檢查，排除惡性占位后沿腫物周圍鈍性分離將其完整摘除，沖洗止血，術腔內置橡皮引流條，縫合切口。

2 術后及隨訪結果

Figure 1 MRI，intraoperative tumor status and pathological biopsy of cheek mass圖1 面頰部腫物患者的MRI、術中腫物情況與腫物病理切片圖

本組患者術后病理提示：纖維脂肪組織伴脂肪壞死，間質內可見慢性炎細胞浸潤。鏡下可見腫物外有較厚一層纖維包膜，局部較厚并向下折疊，部分構成裂隙狀小囊；黃色脂肪細胞大小不等，細胞間可見小葉分隔，腫物周邊可見較多毛細血管，腫物中心有較多纖維組織并有部分灶性鈣化（圖1e～1f）。5 例患者均經口內頰黏膜入路完成手術，術后均未出現(xiàn)感染、張口受限、頰部麻木及面癱等并發(fā)癥。4 例患者隨訪5 個月至2 年，腫物均未復發(fā)，1 例患者待隨訪。

3 討 論

3.1 透明質酸注射充填相關并發(fā)癥

2010 年美國美容整形外科協(xié)會統(tǒng)計全美透明質酸年注射充填治療例次達131 萬多例，報道的并發(fā)癥有局部紅腫、瘀青、過敏、感染等早期并發(fā)癥和充填物移位、過度矯正、皮下硬結或肉芽腫性結節(jié)等晚期并發(fā)癥［4］。有研究報道了6 例透明質酸注射液后血管損害的病例，其臨床癥狀表現(xiàn)為Nicolau 綜合征，特點是注射后立即出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)青斑樣的改變，幾天后出現(xiàn)結痂和皮膚壞死［5］。Lee 等［6］報道了1 例透明質酸注射后出現(xiàn)口角腫物的患者，術后病理發(fā)現(xiàn)腫物由上皮樣細胞和多核巨細胞構成，類似于肉芽腫。透明質酸注射引起最嚴重的血管損害是視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，導致失明［7?8］。也有報道顯示透明質酸類美容產品注射可引發(fā)偏癱及阻塞肺動脈形成非血栓性肺栓塞等罕見嚴重并發(fā)癥［9?10］。

3.2 病例特點

本探究患者臨床特點如下：①均為女性，平均年齡31 歲；②均在1～4 年前于非正規(guī)美容醫(yī)療機構面部注射透明質酸美容產品，否認自體脂肪或其他膠原蛋白類產品注射，因此有理由認為患者因注射了含有透明質酸成分的美容產品而引起面頰部的腫物；③患者入院時往往隱瞞美容注射史，給臨床診治帶來困難，因此需詳細追問此類病人病史；④患者腫物發(fā)生部位均為單側或雙側面頰部，咬肌前緣、頰肌后緣處，腫物緩慢形成，伴或不伴有疼痛；⑤患者的影像學及病理表現(xiàn)與脂肪瘤相似，可與透明質酸充填注射后引起的肉芽腫和皮下硬結相區(qū)別；⑥術中表現(xiàn)為界限不清的黃色結節(jié)狀腫塊，因部分腫物與頰脂墊黏連融合，術中需將腫物與頰脂墊一并摘除。

3.3 鑒別診斷

透明質酸注射后引起的面頰部腫物雖屬良性，但其界限不清，需與口腔小唾液腺或間葉組織來源的腫瘤鑒別。①黏液表皮樣癌：好發(fā)于腮腺，小唾液腺常見于腭部，臨床表現(xiàn)與腫瘤細胞分化程度有關，高分化粘液表皮樣癌為生長緩慢的無痛性腫塊，很少出現(xiàn)神經癥狀，低分化黏液表皮樣癌生長迅速，常出現(xiàn)疼痛和面癱。②腺樣囊性癌：根據(jù)腫瘤細胞類型和排列方式分為篩狀型、冠狀型和實性型，除實性型外一般生長緩慢。腫瘤常伴有神經癥狀和疼痛，浸潤性強，常越過皮質骨侵犯骨髓腔，也易侵入血管，造成血行性轉移，轉移部位以肺部常見。③脂肪瘤：是一種常見的軟組織良性腫瘤，可發(fā)生于身體任何有脂肪的部位，好發(fā)于肩、背、頸、乳房和腹部，其次為四肢近端。腫瘤質地較軟，界限較清，發(fā)生在皮下者多見，稱為淺表脂肪瘤，也可見于肢體深部和肌腹之間，稱為深部脂肪瘤，深部脂肪瘤多沿肌肉生長。

3.4 預防及治療

透明質酸注射引起的腫物一般出現(xiàn)在注射時，腫物較局限并可自行消退，僅極少個體在注射后形成面頰部腫物，該并發(fā)癥較為罕見［11］，病因尚無明確報道。對于此類并發(fā)癥的預防，從充填劑中分離出不可降解的成分是非常重要的［12］。透明質酸注射后的早期腫物多由生物合成的膠原蛋白和透明質酸引起，這些腫物通常留在注射部位；晚期的腫物可能是由聚乳酸、羥基磷灰石鈣、藻酸鹽、凡士林、石蠟、硅油、羥乙基甲基丙烯酸酯碎片、聚甲基丙烯酸甲酯珠、聚丙烯酰胺或聚烷基酰亞胺凝膠造成［13］。此外，腫物的發(fā)生概率與填充物顆粒的表面積與體積有關，充填物的顆粒邊緣不規(guī)則也可誘發(fā)充填后腫物的發(fā)生，均質的透明質酸填充物很少誘發(fā)腫物。其次，注射時需盡量確保透明質酸酶注射到需積存的層次，必要時可用超聲引導。也有報道認為透明質酸注射后形成的腫物可能與細菌有關，當操作不當時，細菌生物膜黏附在填充物表面，這些細菌在生物膜中不受宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)控，因此處于穩(wěn)定狀態(tài)。一段時間后，它們可能被另一種填充物注射、外科手術、感染、創(chuàng)傷或未知原因激活而以炎性腫物的形式出現(xiàn)［14］。對于已形成腫物的患者，有文獻報道注射透明質酸酶是有效的，但治療結果是不可預測的，有時是短暫的緩解癥狀［15］。本組5例患者術后腫物無復發(fā)，無其他并發(fā)癥，因此對此類并發(fā)癥不建議保守治療，應行手術切除。

綜上所述，透明質酸充填注射致面頰部結節(jié)狀腫物較為罕見，手術是其有效治療措施，本組病例均行口內頰黏膜入路切除。該并發(fā)癥發(fā)生機制尚不明確，仍需要更多的病例報道積累以及實驗室研究結果的證明。