席文文，楊 鋒，肖 霞，趙英年，張建飛

（1.南華大學附屬第二醫(yī)院 燒傷整形科，衡陽 湖南，421000；2.哈爾濱二四二醫(yī)院 美容整形科，哈爾濱 黑龍江，150066）

增生性疤痕是創(chuàng)傷累及真皮深層，愈合后真皮層內(nèi)成纖維細胞增殖、凋亡紊亂，TGF-β，VEGF等多種細胞因子共同作用及膠原纖維異常沉積所致[1,2]。常見于外科手術(shù)、燙傷、燒傷、感染等。增生性疤痕治療方式很多，目前臨床上常用有手術(shù)、物理壓迫、局部注射藥物、激光治療等。隨著人們對美的追求越來越高，單一治療方案及其臨床效果往往不令人滿意，目前許多研究傾向于聯(lián)合幾種治療方式治療增生性疤痕，獲得較好效果。本研究采用CO2點陣激光人工及機械雙模式聯(lián)合曲安奈德孔道導入治療增生性疤痕，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2019年12月南華大學附屬第二醫(yī)院整形美容科接受治療的增生性疤痕患者417例，其中男性251例，女性166例，年齡18-52歲，平均（25.37.6）歲，所有案例均為治療早期增生性疤痕，病程1-6個月，疤痕面積1.1cm×0.8cm-14.3×3.7cm，厚度0.6mm-11.4mm?；颊吲懦材蔚率褂媒砂Y，半年內(nèi)無激光或化學剝脫治療史，重要臟器功能無異常。

1.2 方法步驟

1.2.1 治療前準備治療前和患者詳細溝通此次治療的目的、意義及具體治療方法，簽署知情同意書；由三位醫(yī)生根據(jù)改良溫哥華疤痕量表（VSS）對患者疤痕分別評分，取平均值并記錄；術(shù)前及每次隨訪時均對患者治療處疤痕拍照；治療前清潔皮膚，復方利多卡因乳膏涂抹治療區(qū)域及周圍1-2cm，保鮮膜覆蓋1 小時，促進麻藥吸收。

1.2.2 治療方法擦去麻藥，酒精消毒，采用KL 型CO2點陣激光治療機（吉林科英激光技術(shù)有限責任公司）治療。操作時掃描器垂直于皮膚表面行激光雙模式覆蓋，第1 遍采用超脈沖人工CO2點陣激光間斷打孔覆蓋疤痕，能量120-160mj,頻率40Hz,點間距4-5mm,根據(jù)疤痕厚度調(diào)節(jié)持續(xù)作用時間，一般為2-3s。第2 遍采用CO2點陣機械模式。選擇f=100mm手具，能量80-100mj,點陣覆蓋率9%，程度1-2，根據(jù)疤痕外形選擇橢圓形、三角形、矩形或同心圓等圖形，該模式下手具沿一定順序移動覆蓋全部疤痕及周圍組織0.5-1cm，掃描2次，整個治療過程根據(jù)患者疤痕范圍、形狀及疤痕厚度調(diào)節(jié)能量及覆蓋率。激光治療結(jié)束后，沿瘢痕表面氣化微孔通道導入10mg/ml醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥有限公司），按疤痕面積大小0.2-0.5ml/cm2，最高劑量＜100mg,待其充分滲透吸收。創(chuàng)面外涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司）1-3次/日，直至創(chuàng)面結(jié)痂脫落為止。

1.2.3 治療后處理治療后創(chuàng)面局部冰敷半小時，標準化拍照，囑患者間隔6-8 周做下一次治療，治療完第2次3 月后復診，視情況增加治療次數(shù)，治療后不可強行剝離痂皮，注意防曬補水，保持創(chuàng)面濕潤，忌辛辣刺激食物等。

1.3 評價指標

①客觀指標：治療前后改良溫哥華疤痕量表（VSS）評分對比（包括色素沉著、柔軟性、厚度、血液供應、疼痛、瘙癢感）；疤痕修復面積（＜25%；25%-50%；50%-75%；＞75%）；不良情況發(fā)生率(疼痛、紅斑、水皰、皮膚破潰、感染、色素沉著、疤痕加重等)，復發(fā)率等。

2 結(jié)果

2016年9月-2019年12月本科室治療增生性疤痕417例。治療前VSS評分：（12.652.71）分；2次治療后VSS評分：（9.241.26）分；2次治療3個月后隨訪VSS評分：（6.271.14）分；2次治療6個月后隨訪VSS評分：（4.391.21）分；每次治療后VSS評分均較前有不同程度改善。2次治療疤痕修復面積隨訪情況見下表。第2次治療結(jié)束后不良情況發(fā)生率：6.47%，共24例。其中遲發(fā)性紅斑13例，持續(xù)時間（9.253.47）天；色素沉著7例，持續(xù)時間（7.322.52）天；皮膚破潰3例，感染1例，上述并發(fā)癥通過積極護理4-6周逐漸消退；少數(shù)患者出現(xiàn)治療后疼痛，平均時長（3.181.31）天，所有患者均未見疤痕加重等情況。1例（0.2%）患者第一次治療后6個月出現(xiàn)疤痕較前顏色加深，瘙癢感加重，疤痕面積較前略增大等現(xiàn)象，再次系統(tǒng)治療4次后上述癥狀消失，疤痕明顯緩解。本研究中417例患者臨床療效評價，顯效128例，有效256例，無效33例，治療總有效率92.1%；滿意度評價中非常滿意125例，較滿意174例，一般91例，不滿意27例，患者滿意度93.5%。

3 討論

增生性疤痕（Hypertrophic scar，HS）又稱肥厚性疤痕,是皮膚遭受外界創(chuàng)傷累及真皮層時皮膚病理性愈合的產(chǎn)物，常見于深度燒傷或外傷后[3,4]。臨床表現(xiàn)主要為疤痕隆起突出于病變部位，局部變硬增厚，形狀不規(guī)則，疤痕表面充血明顯，色澤深紅或紫紅，病理切片可見成纖維細胞大量增殖，膠原纖維異常沉積，毛細血管擴張等。早期疤痕常有癢痛或異物感，某些食物或情緒刺激后瘙癢和灼痛感加重，隨疤痕退化，痛癢癥狀逐漸消失[5]。

目前增生性疤痕治療方式很多，手術(shù)切除和皮膚移植適合于疤痕面積廣，畸形和明顯功能障礙者，但術(shù)后會產(chǎn)生新的手術(shù)疤痕，復發(fā)率高，恢復時間長[6]；壓力治療是目前預防、治療燒傷后增生性疤痕的首選方式，局部組織在持續(xù)壓力作用下缺血缺氧，從而抑制疤痕增生，但主要應用于疤痕增生早期，對成熟期疤痕無效[7]，實際治療過程中需定時監(jiān)測彈力套壓力，治療耗時較長，患者配合度不高。疤痕內(nèi)注射藥物包括激素類藥物、類固醇類藥物，細胞毒藥物，細胞因子相關(guān)治療等，利用藥物的不同特性干擾多種細胞因子表達，抑制疤痕部位膠原纖維合成，抑制疤痕增生。但疤痕質(zhì)地較硬，滲透性差，藥物不易進入疤痕內(nèi)部，注射過淺、過深都達不到最佳治療效果，注射時患者疼痛感明顯且藥物濃度過大可能導致色素減退、毛細血管擴張、皮膚萎縮破潰甚至疤痕復發(fā)加重等不良反應。自1978年Ginsbach[8]首次應用氬離子激光治療增生性疤痕取得滿意效果后，激光治療開始廣泛用于疤痕領(lǐng)域，利用產(chǎn)生的強激光作用人體局部瞬間聚集能量產(chǎn)生光熱效應從而破壞疤痕組織減輕疤痕，但非點陣激光治療疤痕因其光熱作用范圍廣且無選擇性，對周圍正常組織熱損傷大，疼痛、紅斑、色素沉著等副反應大，較少應用于疤痕。

表1 2次治療后疤痕修復面積隨訪情況表

圖1 治療前

圖2 治療即刻

圖3 1次治療后

圖4 2次治療后3 個月

美國Anderson[9]教授提出點陣激光治療原理局灶性光熱作用（fractional photothermol,FP）理論，以水為主要靶基團，不同波長穿透皮膚深度不同，穿透皮膚后形成多個三維柱狀微小熱損傷區(qū)（MTZ），每個熱損傷區(qū)周圍形成組織凝固帶，其臨近處正常組織表皮細胞逐漸向熱損傷區(qū)爬行遷移，啟動機體修復。超脈沖CO2點陣激光（10600nm），因水對該波長吸收性很強，激光穿透處皮膚組織氣化產(chǎn)生的MTZs為一真正孔道，可有效刺激皮膚修復機制啟動，是目前疤痕微創(chuàng)治療的“金標準”。

然而目前超脈沖CO2點陣激光對疤痕的穿透有限，疤痕深部往往無法受熱，因此僅對輕、中度增生性疤痕（≤6mm）治療效果好而疤痕較厚或伴有輕中度攣縮的增生性疤痕治療效果不佳。本研究采用CO2點陣激光人工及機械雙模式覆蓋疤痕掃描，第一遍高能量（120-160mj）“人工CO2點陣模式”[10]，即超脈沖模式下，手動間斷打孔覆蓋疤痕，根據(jù)疤痕厚度不同控制穿透深度，孔間距4-5mm，作用于疤痕組織全層。本次掃描重點針對增生性疤痕，利用人工點陣技術(shù)將能量聚集于疤痕深部從而使膠原迅速收縮，減少血管，使疤痕縮平。第二遍低能量（80-100mj）CO2點陣機械模式覆蓋疤痕及其周圍組織0.5-1cm，治療手具垂直于皮膚并沿一定順序移動掃描2次，直至皮膚呈蒼白或略微泛紅為止。機械模式大面積淺層磨削可有效刺激疤痕及其周邊組織修復機制啟動，疤痕覆蓋更充分，另外，增生性疤痕邊緣較中間稍平，CO2點陣機械模式可使疤痕邊緣呈斜坡狀與周圍皮膚過渡更自然，減小高度差，同時也可改善皮膚質(zhì)地，減輕色素沉著，便于曲安奈德后續(xù)孔道導入。

曲安奈德是一種長效腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物[11]。其有效抑制有絲分裂的DNA合成期，抑制膠原蛋白合成和纖維細胞增生，誘導成纖維細胞凋亡，此外降低皮膚組織毛細血管通透性，減緩炎癥細胞移動，從而抑制疤痕增生[12,13]。許多文獻報道注射曲安奈德治療增生性疤痕效果較好[11-15]，但疤痕質(zhì)地硬，注射時患者疼痛難忍，且皮膚注射層次深淺難以把控，注射過淺可能導致皮膚破潰，感染甚至疤痕復發(fā)；注射過深導致疤痕萎縮，皮膚凹陷等。本研究中CO2點陣激光人工及機械雙模式不存在過深或過淺的誤差，藥物通過人為制造出的氣化微孔通道越過皮膚屏障直接作用于皮下深層[16]，操作方便快捷，患者疼痛感輕微，曲安奈德直接滲透至較深的靶位發(fā)揮作用，減少藥物流失和用量，減少藥物劑量依賴性相關(guān)副反應的發(fā)生，如皮下組織萎縮、皮膚破潰、女性月經(jīng)不調(diào)等，使治療效果達到最佳。本研究采用CO2點陣激光雙模式與曲安奈德聯(lián)合應用治療增生性疤痕，減少激光和激素使用次數(shù)和劑量，同時達到較好臨床療效，減少不良發(fā)應。

綜上所述，CO2點陣激光人工及機械雙模式聯(lián)合曲安奈德孔道導入治療增生性疤痕臨床療效好，安全性高，值得臨床推廣應用。