高 亮，劉 俊，李翼彬，徐 爽，陳 晶，李俊岑

（1.四川華人醫(yī)聯(lián)整形美容醫(yī)院有限公司，四川 成都，610000；2.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都，610031）

鼻尖整形是鼻部整形的重中之重，其形態(tài)會(huì)對(duì)鼻部美觀產(chǎn)生直接影響[1]。目前臨床上主要采用假體移植（硅膠、膨體）、自體軟骨移植等方法對(duì)鼻尖進(jìn)行整形[2]。然而，兩組間術(shù)后臨床效果，孰優(yōu)孰劣仍不清楚；在術(shù)后鼻尖矯正成功率、手術(shù)時(shí)間、鼻尖美學(xué)指標(biāo)滿意度（鼻尖寬度、鼻尖角、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、后旋角）方面，仍然存在不少爭(zhēng)議[3-18]，這可能與研究的對(duì)象以及治療時(shí)術(shù)者的手術(shù)方式等不同相關(guān)。因此，本研究搜集國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于假體移植與自體軟骨移植塑鼻尖的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床決策提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有以下特征的文獻(xiàn)給予納入：（1）研究方式為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。（2）實(shí)驗(yàn)組為自體鼻中隔軟骨和耳軟骨移植，對(duì)照組為膨體或硅膠假體移植。（3）術(shù)后鼻尖矯正成功率、鼻尖美學(xué)滿意度、總并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（4）患者均自愿選擇治療方法。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)給予排除的標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有隆鼻手術(shù)史；（2）對(duì)硅膠、膨體過敏，自體組織嚴(yán)重排斥者；（3）合并心理疾患、皮膚疾病、全身感染等；（4）存在手術(shù)、麻醉藥物禁忌癥等。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 pubmed、embase 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為"nasal tip/nose tip","cartilage/articular cartilage/cartilaginous","prosthesis/ prostheses/prosthetic",。在中國(guó)知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索詞為：“鼻尖”，“軟骨”，“假體”。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn)摘要，排除低相關(guān)性文獻(xiàn)。隨后閱讀全文并交叉核對(duì)結(jié)果，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，由第三方介入商討，做出決定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

以Cochrane Handbook5.0 推薦使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19]為評(píng)價(jià)依據(jù)。兩位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)每一項(xiàng)試驗(yàn)質(zhì)量，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，由第三方介入解決。評(píng)價(jià)結(jié)果見表 3

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

使用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。選取效應(yīng)量（術(shù)后鼻尖矯正成功率、總并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、鼻尖美學(xué)滿意度）進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。對(duì)納入研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2≤50%，P≥0.05），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＞50%，P＜ 0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。為探討異質(zhì)性來(lái)源，分別移除各項(xiàng)研究行敏感性分析。采用漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本納入情況

截止到 2020 年 4月 27日，本研究通過計(jì)算機(jī)檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 808 篇，經(jīng)多位評(píng)價(jià)者篩選后，對(duì)其中符合要求的16 篇研究予以納入。研究總計(jì)1380例患者。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果見表2，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見表3 。

2.3 處理結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3.1 鼻尖矯正成功率在納入術(shù)后鼻尖矯正成功率相關(guān)系的15 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象651例，其中鼻尖矯正成功的患者617例；假體組共納入對(duì)象 649例，其中鼻尖矯正成功的患者463例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=46%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，合并 OR（95%CI）為 6.08（3.36～11.02），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.95，P＜ 0.05）?？烧J(rèn)為自體軟骨應(yīng)用于鼻尖整形術(shù)后鼻尖矯正成功率高于單純假體組，見圖2。分別移除各項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)移除楊明（2014）、譚朝中（2015）的文獻(xiàn)后，文獻(xiàn)間異質(zhì)性顯著降低，但并未對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生較大影響，合并結(jié)果 OR 值穩(wěn)定。

2.3.2 總并發(fā)癥發(fā)生率在納入術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)系的10 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象409例，其中術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者13例；假體組共納入對(duì)象407例，其中術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者83例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 0.13（0.07～0.23），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.76，P＜0.05）?？烧J(rèn)為自體軟骨應(yīng)用于鼻尖整形術(shù)后患者總并發(fā)癥發(fā)生意率低于單純假體組，見圖3。

2.3.3 手術(shù)時(shí)間在納入鼻尖整形手術(shù)時(shí)間相關(guān)系的4 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象162例，假體組共納入對(duì)象160例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，合并MD（95%CI）為3.10（-2.80～9.00），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.03，P＞0.05）。尚不可認(rèn)為自體軟骨應(yīng)用于鼻尖整形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純假體組，見圖4。分別移除各項(xiàng)研究，僅發(fā)現(xiàn)孫占軍2019年文獻(xiàn)對(duì)鼻尖整形手術(shù)時(shí)間結(jié)果影響較大，移除該文獻(xiàn)后，剩余3篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示，自體軟骨應(yīng)用于鼻尖整形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純假體組，MD（95%CI）為 5.47（0.88～10.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.34，P＜0.05）。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3.4 鼻尖寬度滿意度在納入術(shù)后鼻尖寬度滿意度相關(guān)系的5 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象202例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖寬度滿意患者187例；假體組共納入對(duì)象200例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖寬度滿意患者184例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，合并 OR（95%CI）為 1.08（0.52～2.27），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.21，P＞0.05）。尚不可認(rèn)為自體軟骨組術(shù)后患者鼻尖寬度滿意率高于單純假體組，見圖5。

2.3.5 鼻尖角滿意度在納入術(shù)后鼻尖角滿意度相關(guān)系的6 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象242例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖角滿意患者222例；假體組共納入對(duì)象240例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖角滿意患者216例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 1.23（0.66～2.28），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.66，P＞ 0.05）。尚不可認(rèn)為自體軟骨組術(shù)后患者鼻尖角滿意率高于單純假體組，見圖6。

表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

續(xù)表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

表3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3.6 鼻尖后旋角滿意度在納入術(shù)后鼻尖后旋角滿意度相關(guān)系的5 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象202例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖后旋角滿意患者185例；假體組共納入對(duì)象200例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖后旋角滿意患者190例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 0.57（0.26～1.28），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.36，P＞0.05）。尚不可認(rèn)為自體軟骨組術(shù)后患者鼻尖后旋角滿意率低于單純假體組，見圖7。

2.3.7 鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意度在納入術(shù)后鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意度相關(guān)系的4 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象162例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意患者153例；假體組共納入對(duì)象160例，其中術(shù)后對(duì)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意患者146例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 1.63（0.68～3.91），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.10，P＞0.05）。尚不可認(rèn)為自體軟骨組術(shù)后患者鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意率高于單純假體組，見圖8。

2.3.8 發(fā)表偏倚在納入文獻(xiàn)最多（15篇）的患者術(shù)后鼻尖矯正成功率相關(guān)系的文獻(xiàn)中，用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚定性分析，大部分文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的點(diǎn)位于 95%CI內(nèi)，圖形呈漏斗狀，左右基本對(duì)稱，文獻(xiàn)發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響較小，見圖 9。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量

本次納入研究文獻(xiàn)16篇，全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究總計(jì)1380例患者。部分研究數(shù)據(jù)存在較高異質(zhì)性，這可能與研究人群、治療時(shí)術(shù)者操作方式、隨訪時(shí)間點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理關(guān)注程度不同有關(guān)。同時(shí)，也可能存在因?yàn)榛颊弑遣織l件、鼻部膚色深淺、術(shù)后病程長(zhǎng)短、自身體質(zhì)不同而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。另外，可能因文獻(xiàn)檢索不全、數(shù)據(jù)樣本量小、部分陰性結(jié)果未被報(bào)道而產(chǎn)生選擇性偏倚。

3.2 鼻尖矯正成功率

在納入術(shù)后鼻尖矯正成功率相關(guān)系的15 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象651例，其中鼻尖矯正成功的患者617例；假體組共納入對(duì)象 649例，其中鼻尖矯正成功的患者463例。

圖2 患者術(shù)后鼻尖矯正成功率的meta 分析

圖3 患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析

圖4 患者鼻尖整形手術(shù)時(shí)間的meta 分析

圖5 患者術(shù)后鼻尖寬度滿意度的meta 分析

圖6 患者術(shù)后鼻尖角滿意度的meta 分析

圖7 患者術(shù)后鼻尖后旋角滿意度的meta 分析

圖8 患者術(shù)后鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意度的meta 分析

圖3 犬咬傷一期縫合與延期縫合傷口感染率比較的森林圖

經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=46%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并OR（95%CI）為6.08（3.36～11.02），為探究異質(zhì)性的來(lái)源，對(duì)納入的文獻(xiàn)行敏感性分析，在分別移除各項(xiàng)研究后，發(fā)現(xiàn)移除楊明（2014）、譚朝中（2015）的文獻(xiàn)后，文獻(xiàn)間異質(zhì)性顯著降低，但并未對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生較大影響，合并結(jié)果 OR 值穩(wěn)定。本次統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：自體軟骨組術(shù)后鼻尖矯正成功率高于單純假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.95，P＜0.05）。其原因可能是：（1）自體軟骨組織相容性良好，能夠與鼻部組織融合，無(wú)移位、自身排斥反應(yīng)輕；（2）在血液供應(yīng)較差的情況下，自體軟骨可成活；(3)自體軟骨移植術(shù)后的鼻部觸感真實(shí)，利于達(dá)到患者所期望的目標(biāo)[20]。黨寧[21]采用自體軟骨行鼻部整形，術(shù)后患者手術(shù)滿意率為96.4%,高于硅膠假體組的75.0%；不良結(jié)局發(fā)生率為0,低于硅膠假體組的14.3%，說明在鼻尖整形手術(shù)中，自體軟骨具有良好的有效性和安全性。梁剛[22]也采用鼻中隔軟骨對(duì)50例患者行鼻尖整形以及修復(fù)隆鼻手術(shù)，經(jīng) 4個(gè)月～1年的隨訪，手術(shù)后患者對(duì)鼻尖改善效果均滿意，術(shù)后均未出現(xiàn)鼻尖萎縮、血腫等相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 總并發(fā)癥發(fā)生率

本次研究結(jié)果顯示：在納入術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)系的10 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象409例，其中術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者13例；假體組共納入對(duì)象407例，其中術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生的患者83例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 0.13（0.07～0.23），兩組間比較，自體軟骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單純假體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.76，P＜0.05）。其原因可能為：（1）硅膠假體的硬度較鼻尖組織高，隆鼻術(shù)后，鼻尖皮膚張力較術(shù)前增加，過大并持久的皮膚張力會(huì)使局部皮膚容易變薄，假體容易外露、鼻尖易出現(xiàn)穿孔。盡管硅膠假體價(jià)格低廉、制作簡(jiǎn)單，但長(zhǎng)期留在鼻內(nèi)，容易出現(xiàn)假體移位，進(jìn)而出現(xiàn)鼻尖比例失調(diào)，影響鼻部美觀[23,24]。（2）膨體聚四氟乙烯作為鼻整形術(shù)的另一種假體材料，盡管具有不易變形、柔軟及可塑性良好等特點(diǎn)，但在鼻整形術(shù)后，仍會(huì)存在肉芽腫、鼻尖發(fā)白、假體輪廓明顯等情況，從而導(dǎo)致外觀看起不自然[25]。（3）自體鼻中隔軟骨、耳軟骨為天然的自體組織移植物，具有較高的組織融合特點(diǎn)。移植后穩(wěn)固且不容易移動(dòng)，而且自體軟骨移植后不發(fā)生排異反應(yīng)，具有較高的成活率[26]。田鑫[27]等采用硅膠假體隆鼻術(shù)并聯(lián)合應(yīng)用自體耳軟骨鼻尖塑形治療患者29例，術(shù)后效果滿意度（93.1%）明顯高于單純硅膠假體組（68.97%）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）明顯低于單純硅膠假體組（37.5%）；楊芒利[28]等采用鼻中隔軟骨耳軟骨雕塑鼻于隆鼻術(shù)中,術(shù)后優(yōu)良率（92.31%）明顯高于單純硅膠假體組（80%）；并發(fā)癥發(fā)生率（3.08%）明顯低于單純硅膠假體組（23.08%）。兩者的研究都說明了應(yīng)用自體軟骨塑鼻尖，患者術(shù)后滿意度高，不易于發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)時(shí)間

鼻尖整形手術(shù)時(shí)間與手術(shù)操作者的手術(shù)方式、技術(shù)熟練程度以及患者鼻部條件密切相關(guān)。此次納入的文獻(xiàn)顯示：?jiǎn)渭兗袤w組與自體軟骨組的手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)短并不完全一致，孫占軍[10]認(rèn)為假體組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于自體軟骨組，李繼銀[13]、尹衛(wèi)東[5]、張新成[4]等研究卻認(rèn)為：假體組的手術(shù)時(shí)間短于自體軟骨組。經(jīng)本次meta分析結(jié)果示：兩組所用的手術(shù)時(shí)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=1.03，P＞0.05）。在納入鼻尖整形手術(shù)時(shí)間相關(guān)系的4 篇文獻(xiàn)中，自體軟骨組共納入對(duì)象162例，假體組共納入對(duì)象160例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=97%，異質(zhì)性較大，為探究異質(zhì)性來(lái)源，分別移除各項(xiàng)研究，僅發(fā)現(xiàn)孫占軍（2019）文獻(xiàn)對(duì)鼻尖整形手術(shù)時(shí)間結(jié)果影響較大，移除該文獻(xiàn)后，剩余 3篇文獻(xiàn)的 Meta 分析結(jié)果顯示，自體軟骨應(yīng)用于鼻尖整形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純假體組，MD（95%CI）為 5.47（0.88～10.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.34，P＜0.05）。這可能是由于本次納入研究數(shù)據(jù)樣本量過少，產(chǎn)生了選擇性偏倚。此外，也有研究認(rèn)為：自體軟骨組的手術(shù)過程雖然較單純假體組多了取軟骨手術(shù)步驟，但只要術(shù)者手術(shù)節(jié)奏把控穩(wěn)妥，操作熟練，其總手術(shù)時(shí)間也可與單純假體組相當(dāng)，甚至可能會(huì)用時(shí)更少[29]。

3.5 鼻尖美學(xué)指標(biāo)滿意度

鼻尖寬度、鼻尖角、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、后旋角均為鼻尖形態(tài)美測(cè)量的重要指標(biāo)，多已被廣為接受[30]。本次研究結(jié)果顯示：兩組間鼻尖美學(xué)指標(biāo)滿意度（鼻尖寬度、鼻尖角、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、后旋角）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其表明采用單純假體或自體軟骨移植塑鼻尖，均能達(dá)到臨床鼻尖美學(xué)指標(biāo)。尹衛(wèi)東[5]對(duì)比研究了自體軟骨與膨體假體移植在鼻尖部整形的術(shù)后效果，結(jié)果顯示：兩組間患者術(shù)后鼻尖美學(xué)指標(biāo)滿意度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。李繼銀[13]也報(bào)道了：?jiǎn)渭兗袤w組與自體軟骨組行鼻尖整形術(shù)后，在患者的鼻尖寬、鼻尖角、后旋角、外形滿意度方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，盡管自體軟骨組與單純假體組均能達(dá)到臨床鼻尖美學(xué)指標(biāo)，但自體軟骨更易于協(xié)調(diào)鼻尖及鼻部比例，改善鼻部美觀度程度更大，術(shù)后鼻尖矯正成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的移植填充物。由于自體軟骨的取材會(huì)受患者自身軟骨發(fā)育情況限制，因此，為達(dá)到更優(yōu)的臨床效果，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，實(shí)行個(gè)性化的治療。