高 振 周 愷

（廣州市公安局南沙區(qū)分局，廣東 廣州511466）

1 案例資料

簡(jiǎn)要案情 林某，男，50歲。2019年12月1日早8時(shí)許被發(fā)現(xiàn)躺在自己家中床上，已經(jīng)死亡。

尸體檢驗(yàn) 尸體呈仰臥位于現(xiàn)場(chǎng)床上，覆蓋被褥整齊無翻動(dòng)。衣著整齊，赤足，足底干凈。尸長168cm，體型較瘦。尸斑暗紫紅色，存在于背部未受壓處，指壓不退色。尸僵強(qiáng)，存在四肢各大關(guān)節(jié)。角膜輕度混濁，雙瞳孔等圓等大，直徑約5mm；雙側(cè)球、瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞼結(jié)膜穹窿部可見多發(fā)出血點(diǎn)?？诖金つぜ笆讣状采n白。頭、頸部未檢見表皮剝脫、皮下出血等軟組織損傷。解剖發(fā)現(xiàn)喉頭水腫，氣管、支氣管內(nèi)有紅色滲出液；左肺重550g、右肺重650g，雙肺切面濕潤，有紅色血性滲出液溢出。胃壁血管擴(kuò)張，胃黏膜彌漫點(diǎn)狀出血；胃內(nèi)容200g，渾濁水樣，可見白色粉末狀異物。肝1210g，脾150g，切面淤血；左腎120g、右腎100g，切面淤血。

病理檢驗(yàn)：腦、肺、心、肺、肝、腎、脾等器官淤血，肺水腫明顯。

理化檢驗(yàn)：血液、胃內(nèi)容中均檢出佐匹克隆成分，其中血液中佐匹克隆含量為5.56μg/mL。

現(xiàn)場(chǎng)勘查：死者床頭桌面有一佐匹克隆空藥藥板，容量12粒，每粒7.5mg。

調(diào)查排除了其他的死亡原因，病理檢驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)能夠致死的機(jī)械性損傷、疾病等其他原因，綜合分析死者系口服過量的佐匹克隆中毒死亡。

2 討論

表1 佐匹克隆中毒的臨床表現(xiàn)

與大量的中毒案例形成鮮明對(duì)比的是，佐匹克隆中毒死亡的案例卻非常少見，筆者僅查到數(shù)例，從另一個(gè)側(cè)面證明了佐匹克隆的安全性。所有救治成功和中毒死亡的案例案件性質(zhì)，多為因?qū)W業(yè)、感情、就業(yè)等問題受挫而過量服藥自殺，沒有用于他殺的案例。

從國內(nèi)報(bào)道的2例佐匹克隆中毒案例結(jié)合筆者此次檢驗(yàn)的案子，可以找到佐匹克隆中毒共性的尸體體征（見表2）。

表2 佐匹克隆中毒的尸檢體征

從表2可以看出，佐匹克隆中毒大部分會(huì)表現(xiàn)為窒息的特征，如尸斑較深，器官淤血水腫等，也有部分不表現(xiàn)。急性中毒的均為過量服用，所以胃內(nèi)容中均含有灰白色的碎片或者粉末樣藥物殘?jiān)?。?bào)道中佐匹克隆中毒死亡的案例的血藥濃度絕大部分均大于3μg/mL。只有1例血藥濃度為0.949μg/mL，作者分析該例可能有酒精的協(xié)調(diào)作用增加了藥物對(duì)中樞的抑制導(dǎo)致死亡。

2.2 通過以上的尸體現(xiàn)象，對(duì)佐匹克隆的死亡機(jī)制做簡(jiǎn)單的探討。佐匹克隆是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）受體的激動(dòng)劑，可選擇性激動(dòng)受體上的不同α亞基，致氯通道開放頻率增加，使更多氯離子內(nèi)流，導(dǎo)致突觸后神經(jīng)元電位下降，細(xì)胞膜超極化，細(xì)胞膜興奮性降低，產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。與苯二氮卓類藥物不同的是佐匹克隆以與睡眠-覺醒、鎮(zhèn)靜有關(guān)的BDZ1（ω1）受體亞型結(jié)合為主，和與肌肉張力、認(rèn)知記憶、感覺相關(guān)的BDZ2（ω2）受體親和力很低，因此安全性較高。因此，佐匹克隆過量的神經(jīng)性中毒機(jī)制應(yīng)該和苯二氮卓類藥物類似。由于中樞神經(jīng)、心血管和呼吸系統(tǒng)抑制可引起呼吸，循環(huán)功能停止而死亡。心律失常及低血壓等循環(huán)系統(tǒng)癥狀說明了這一點(diǎn)。過量佐匹克隆還能導(dǎo)致明顯的臟器損傷，以心、肝、肺最為顯著，有病歷報(bào)道重癥佐匹克隆中毒的心肌酶譜、肝酶譜高于正常數(shù)倍。此外，有研究表明，佐匹克隆過量還可引起高鐵血紅蛋白癥及溶血。

2.3 根據(jù)李健的研究，佐匹克隆中毒在體內(nèi)存在死后再分布的現(xiàn)象。不同器官組織藥物濃度會(huì)隨著時(shí)間而改變。肺總體趨勢(shì)下降，肝、腎、脾臟等器官總體趨勢(shì)上升。值得注意的是，該研究還報(bào)道了佐匹克隆中毒的大鼠肝臟在-20℃條件下保存，佐匹克隆含量存在明顯的下降。該條件保存90天后濃度只剩下初始血藥濃度的50.9%。說明佐匹克隆在尸體內(nèi)存在不穩(wěn)定性，濃度下降比較快。故做毒物檢驗(yàn)時(shí)，一定要及時(shí)解剖及時(shí)送檢，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，在法醫(yī)檢驗(yàn)中佐匹克隆中毒死亡多為自殺案件?；鶎臃ㄡt(yī)在遇到懷疑有佐匹克隆中毒的案件時(shí)，法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)主要有：（1）調(diào)查服藥史，包括詢問知情人、現(xiàn)場(chǎng)尋找空的藥瓶等容器。（2）調(diào)查是否有頭暈頭痛乏力、低血壓、心律失常、嗜睡甚至昏迷等臨床癥狀，可以通過詢問知情人、調(diào)取相關(guān)的病歷資料等進(jìn)行。（3）尸體檢驗(yàn)時(shí)留意尸斑加重、粘膜出血、肺等器官淤血水腫等，重點(diǎn)檢查胃內(nèi)容是否含有灰白色碎片或者粉末。（4）及時(shí)解剖，提取心血、肝、尿等毒化檢材并盡量及時(shí)送檢做藥物的定量檢測(cè)。