吳宸煒，周心禾，鄭文文，張杭，鄭超

患者，女，50歲，因“肢體抖動(dòng)10余年，心悸1個(gè)月”入院。患者于2009年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肢體抖動(dòng)，伴易饑多食，怕熱多汗，煩躁易怒，于外院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療1年后自覺(jué)無(wú)明顯改善，自行停藥。10年來(lái)多次于外院就診，抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療均無(wú)明顯改善。1個(gè)月前患者活動(dòng)后胸悶心悸、頭暈頭痛、怕熱出汗、煩躁易怒，至我院查血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3) >20.00 pg/ml，血清游離甲狀腺素(FT4) 8.70 ng/dl，促甲狀腺激素(TSH) 5.979 μIU/ml，促甲狀腺素受體抗體(TRAB)<0.30 IU/L；甲狀腺SPECT示甲狀腺?gòu)浡阅[大，甲狀腺攝碘率示甲狀腺攝碘功能增高，擬“甲狀腺功能亢進(jìn)”收入院。查體：雙眼輕度外突，結(jié)膜無(wú)充血水腫，雙眼能閉合，無(wú)上視、下視活動(dòng)障礙，無(wú)輻輳不良。雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，未聞及血管雜音，無(wú)硬結(jié)、壓痛。余無(wú)特殊。入院后測(cè)激素水平：TSH 4.833 μIU/ml，F(xiàn)T3>20.00 pg/ml，F(xiàn)T47.66 ng/dl。后行奧曲肽抑制試驗(yàn)示血TSH、FT3及FT4較前下降，垂體MR增強(qiáng)示垂體下陷伴垂體前葉右側(cè)份異常信號(hào)(圖1)，后轉(zhuǎn)至外科行經(jīng)鼻垂體切除術(shù)。術(shù)后病理活檢示：促甲狀腺激素垂體瘤(TSH瘤)，CK(+)，CAM5.2(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，Ki-67(2%+)，EMA(-)，P53(少量+)，NSE(+)。術(shù)后患者FT3及FT4水平恢復(fù)正常，但出現(xiàn)垂體功能減退，予波尼松龍、去氨加壓素替代治療。術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)FT3(5.55 pg/ml)及FT4(2.18 ng/dl)水平升高，仍需密切隨訪觀察術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或僅僅是甲狀腺炎所致暫時(shí)性FT3及FT4水平升高。

討 論TSH瘤是一種臨床上少見(jiàn)的功能性垂體腺瘤，占垂體腺瘤的1%～2%[1]，多為良性腫瘤。多數(shù)患者以甲狀腺毒癥為首發(fā)表現(xiàn)，常常被誤診為Graves病而接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，但通過(guò)甲狀腺功能檢查結(jié)果即可鑒別。TSH瘤特點(diǎn)為中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)，即FT3、FT4升高而TSH未受抑制[2-3]，需進(jìn)一步與甲狀腺激素不敏感綜合征(RTH)相鑒別以避免不恰當(dāng)?shù)闹委煛SH瘤與RTH共同表現(xiàn)為FT3、FT4升高而TSH水平不受抑制，且兩者血TSH水平或FT3、FT4水平無(wú)明顯差異，無(wú)法通過(guò)激素水平的高低而區(qū)分[3]。TSH瘤患者多有甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)及體征，因其腫瘤細(xì)胞同時(shí)分泌血清糖蛋白激素α亞單位(α-GSU)，且分泌量大于TSH，故α-GSU、α-GSU/

冠狀位 矢狀位

注：垂體右側(cè)份稍大，垂體高約7 mm，右側(cè)鞍底稍下陷，可見(jiàn)大小約6 mm×3 mm條片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)

圖1 術(shù)前垂體MR增強(qiáng)表現(xiàn)

TSH比值升高，且性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)水平升高。RTH為常染色體顯性遺傳性疾病，是甲狀腺激素受體β基因突變的結(jié)果?；颊叨嘤屑易迨?，其血α-GSU、SHBG水平正常。TSH瘤的確診手段包括T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)、奧曲肽抑制試驗(yàn)及垂體MR。T3抑制試驗(yàn)禁用于老年及伴心臟疾病患者，現(xiàn)多用TRH興奮試驗(yàn)及奧曲肽抑制試驗(yàn)。約96%的TSH瘤患者對(duì)TRH興奮試驗(yàn)不敏感，而97%的RTH患者敏感[4]。幾乎所有TSH瘤患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物后其FT3、FT4水平顯著下降。垂體MR發(fā)現(xiàn)垂體部位的改變也強(qiáng)烈支持TSH瘤的診斷。當(dāng)奧曲肽抑制試驗(yàn)陽(yáng)性及垂體MR提示垂體部位腫物時(shí)即可診斷TSH瘤[3]。

TSH瘤的治療包括手術(shù)治療、藥物治療及放射治療。藥物治療包括生長(zhǎng)抑素受體類似物、多巴胺激動(dòng)劑，放射治療包括傳統(tǒng)二維放療及立體定向放射治療等。目前其一線治療為手術(shù)治療，40%～60%患者手術(shù)治療有效[4]。但因其臨床表現(xiàn)與Grave病類似，多數(shù)患者誤診為Graves病而接受抗甲狀腺藥物治療，約30%的患者接受過(guò)131I治療或甲狀腺切除術(shù)[3]。而TSH瘤患者接受這些治療方案后，腫瘤體積將增大，為手術(shù)完全切除腫瘤增加難度[2]。Beck-Peccoz等[5]報(bào)道在未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療的TSH瘤患者中34%為微腺瘤，而接受抗甲狀腺藥物治療后僅 19%為微腺瘤。因多數(shù)患者既往接受抗甲狀腺功能亢進(jìn)治療，約80%的患者在確診TSH瘤時(shí)腺瘤表現(xiàn)為大腺瘤

或侵襲性腺瘤[2-3]，難以通過(guò)單純手術(shù)治療而痊愈，現(xiàn)多選擇手術(shù)治療輔以藥物或放射治療。目前已有報(bào)道將生長(zhǎng)抑素類似物作為手術(shù)前后的輔助治療[6]。術(shù)前短期應(yīng)用奧曲肽可抑制TSH分泌，使甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，縮小患者腫瘤體積，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[7-8]，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)成功率，尤其是避免術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。Fujio等[9]曾報(bào)道患者因術(shù)前FT3、FT4未控制而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象。

手術(shù)治療的最常見(jiàn)并發(fā)癥是術(shù)后垂體功能減退。Gatto等[4]比較了性別、年齡及腫瘤大小相匹配的生長(zhǎng)激素腺瘤患者與TSH瘤患者，發(fā)現(xiàn)TSH瘤患者術(shù)后垂體功能減退的幾率顯著高于生長(zhǎng)激素腺瘤的患者。Kirkman等[10]評(píng)估了32例TSH瘤患者，術(shù)后垂體功能減退發(fā)生幾率高?；颊咝g(shù)后平均隨訪時(shí)間約6.7年，16%患者需甲狀腺素替代治療，22%需睪酮替代治療，28%需氫化可的松替代治療，3%需去氨加壓素及3%需生長(zhǎng)激素替代治療。考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，部分報(bào)道將生長(zhǎng)抑素類似物作為TSH瘤的單一治療，患者隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)癥狀緩解，血清TSH、FT3、FT4較前明顯下降、腫瘤體積縮小，且沒(méi)有因藥物不良反應(yīng)而停藥。但是這類報(bào)道尚屬少數(shù)，同時(shí)由于昂貴的費(fèi)用及長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的治療時(shí)間，生長(zhǎng)抑素類似物尚無(wú)法替代手術(shù)作為TSH瘤的一線治療[11]。