周建琿 王 琪 田 壯 李懷遠(yuǎn) 唐文菲 翟 敏△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧市交通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3濟(jì)寧市眾合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，濟(jì)寧，272000)

2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，提出在2020年?duì)幦⒓彝メt(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)[1]。2018年《關(guān)于做好 2018 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》強(qiáng)調(diào)，要做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項(xiàng)任務(wù)，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度[2]。目前在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中仍存在一些困難與問(wèn)題，“簽而不約”的現(xiàn)象依然存在，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獲得感不強(qiáng)、服務(wù)利用率仍較低[3-4]。本研究采用多階段抽樣方法，抽取濟(jì)寧市任城區(qū)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知度、滿意度并探討影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)因素，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效、制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

濟(jì)寧市任城區(qū)城市社區(qū)居民232人，農(nóng)村社區(qū)居民157人。

1.2 調(diào)查方法

2019年3月，選取濟(jì)寧市任城區(qū)交通和眾和2個(gè)城市社區(qū)及李營(yíng)農(nóng)村社區(qū)，分別以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，由調(diào)查員對(duì)抽取的城市和農(nóng)村居民進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)咨詢相關(guān)知情人及預(yù)調(diào)查后修訂成型。主要內(nèi)容包括居民基本信息、家庭醫(yī)生簽約情況、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度及相關(guān)影響因素等[5-6]。調(diào)查員由濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院學(xué)生組成，調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查相關(guān)背景、專業(yè)知識(shí)及調(diào)查技術(shù)統(tǒng)一培訓(xùn)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷400份，經(jīng)審核剔除信息不完整及數(shù)據(jù)缺失問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷389份，問(wèn)卷有效率為97.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EPIDATA 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分項(xiàng)指標(biāo)包括構(gòu)成比、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、二元logistic回歸等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象年齡分布16～92歲，平均年齡(43.09±17.27)歲，城市居民占59.6%，農(nóng)村居民占40.4%。已簽約家庭醫(yī)生占32.1%。詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本人口學(xué)特征

※表中重點(diǎn)人群劃分依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(第三版)

2.2 不同特征居民家庭醫(yī)生簽約分布情況比較

調(diào)查對(duì)象中，本地居民占簽約居民的96.0%，不同戶籍地、城鄉(xiāng)、工作狀態(tài)、是否重點(diǎn)人群、年齡及文化程度居民簽約率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征居民家庭醫(yī)生簽約率分布比較

表2 不同特征居民家庭醫(yī)生簽約率分布比較(續(xù)表)

2.3 已簽約居民獲得家庭醫(yī)生服務(wù)供給情況

由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員推薦而促成簽約的人數(shù)最多，占46.4%，簽約居民表示非常滿意的達(dá)60.5%，81.6%的簽約居民表示愿意續(xù)簽，吸引居民續(xù)簽最多的原因是“服務(wù)質(zhì)量更好”。見(jiàn)表3。

表3 已簽約居民獲得家庭醫(yī)生服務(wù)供給的基本情況

2.4 居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度、滿意度比較

2.4.1城鄉(xiāng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度及滿意度比較 城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展情況、簽約服務(wù)提高就醫(yī)便捷性作用程度的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度、滿意度比較

注：認(rèn)知程度、滿意度等屬于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)

2.4.2簽約與否居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度比較 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生政策的了解度、認(rèn)可度等方面均高于未簽約居民。見(jiàn)表5。

表5 簽約與未簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知度比較

注：認(rèn)知程度等屬于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素研究

3.1 居民未簽約原因

在未簽約原因中，占比最高的是對(duì)家庭醫(yī)生簽約政策不了解(68.6%)，其次是因?yàn)檩^少在社區(qū)醫(yī)院看病(62.9%)。見(jiàn)表6。

表6 居民未簽約原因頻率

3.2 居民簽約意愿影響因素logistic回歸分析

將未簽約居民是否愿意簽約家庭醫(yī)生設(shè)為因變量(愿意=1，不愿意=2)，將年齡、戶籍、文化程度、工作狀態(tài)等因素納入logistic回歸分析。結(jié)果表明，文化程度對(duì)居民是否愿意簽約有顯著影響性，是居民簽約意愿的有利因素，居民對(duì)政策不了解和不信任家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平對(duì)簽約意愿有顯著性影響，是不愿意簽約的主要因素。見(jiàn)表7、8。

表7 居民簽約意愿影響因素的logistic回歸分析變量及賦值

表8 居民簽約意愿影響因素的logistic回歸分析

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的重要組成部分，對(duì)合理分配醫(yī)療資源，促進(jìn)全民健康發(fā)揮著重要作用。但在實(shí)際推行過(guò)程中仍存在許多困難與問(wèn)題，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提供有力政策建議，我們以濟(jì)寧市任城區(qū)為調(diào)查地區(qū)，通過(guò)前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)截至2018年底，濟(jì)寧市任城區(qū)簽約常住人口460801人，簽約服務(wù)率45.26%，服務(wù)利用率仍有待提高。

本次抽樣調(diào)查對(duì)象中已簽約家庭醫(yī)生的占32.1%，低于有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。農(nóng)村居民簽約率高于城市，老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率高于非重點(diǎn)人群，高年齡組的居民家庭醫(yī)生簽約率高于低年齡組，文化程度為小學(xué)、初中及以下的居民簽約率高于其他文化程度組。

84.8%居民是通過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和街道居委會(huì)宣傳推薦簽約，從宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙雜志等渠道得到的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息十分有限，這也提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度，拓寬簽約渠道。居民對(duì)簽約后獲得的服務(wù)表示非常滿意的達(dá)60.5%，81.6%的簽約居民表示愿意續(xù)簽，吸引居民續(xù)簽最多的原因是“服務(wù)質(zhì)量更好”。在對(duì)已簽約居民得到的服務(wù)中，回答“體檢評(píng)估”“健康教育”比例較高，而協(xié)助預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)比例很低，說(shuō)明簽約居民獲得的服務(wù)內(nèi)容還不完全符合居民需求及政策要求，通過(guò)家庭醫(yī)生協(xié)助預(yù)約及轉(zhuǎn)診服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生的重要工作，也是實(shí)施分級(jí)診療的重要方面，因此,有必要完善相關(guān)政策，加強(qiáng)這方面工作。

更多的農(nóng)村居民認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展得較為完善，對(duì)提高就醫(yī)便捷性的作用較大，表現(xiàn)出農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更加認(rèn)可。這與農(nóng)村家庭醫(yī)生聯(lián)系人是以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民關(guān)系親密，便于建立健康檔案、提供健康咨詢等服務(wù)，易與村民形成長(zhǎng)期、穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系[5],而城市居民更傾向于直接去大型綜合性醫(yī)院。為提高城市居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度，建議城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要提供有針對(duì)性的服務(wù)，提升居民簽約積極性，讓簽約居民充分體會(huì)到簽約的紅利，增強(qiáng)簽約的黏度與依從性[6]。

簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生政策的了解程度、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在基層醫(yī)療服務(wù)中重要性、提高就醫(yī)便捷性程度等方面的認(rèn)可度均高于未簽約居民。這與徐梅梅等[7]研究結(jié)果一致，我們認(rèn)為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能更好地提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提升居民獲得感和滿意度。

針對(duì)未簽約原因進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)68.6%居民表示對(duì)家庭醫(yī)生簽約政策不了解，62.9%是因?yàn)檩^少在基層醫(yī)院看病。將未簽約居民的簽約意愿作為因變量，進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，文化程度、居民對(duì)簽約意愿有顯著影響性，對(duì)政策不了解和不信任家庭醫(yī)生醫(yī)療水平是不愿意簽約的主要因素。研究結(jié)果與譚文澤[8]、王榮華[9]等一致，家庭醫(yī)生簽約相關(guān)政策宣傳和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較弱是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約提質(zhì)增效的制約因素。因此,建議通過(guò)更深入宣傳，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度和認(rèn)知度。在提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力方面，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度相關(guān)法律制度、政策[10]，加強(qiáng)現(xiàn)有人員培訓(xùn)，吸引優(yōu)秀人才資源加入基層衛(wèi)生服務(wù)，提高家庭醫(yī)生隊(duì)伍綜合素養(yǎng)與醫(yī)療服務(wù)水平，從而提高家庭醫(yī)生在城鄉(xiāng)居民中的影響力和信任度。