劉 鑫，李軍友，駱志成

臨床資料

患者，女，59 歲，務(wù)農(nóng)。因面部及雙手腫脹、紅斑伴痛癢8 d，于2018 年5 月28 日就診。8 d 前，患者食用菠菜后戶外勞作，經(jīng)日曬2 h 后，面部、雙手出現(xiàn)瘙癢及灼熱感。隨后上述部位出彌漫性非凹陷性腫脹性紅斑，雙眼瞼腫脹、睜眼受限，無呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按過敏性皮炎給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 每日1 次、注射用氨曲南2 g 每日2 次靜脈滴注治療7 d，雙眼瞼腫脹消退，面部皮損上覆血痂，雙手皮損腫脹稍減輕。既往體健，否認(rèn)類似發(fā)病史，發(fā)病前否認(rèn)光敏藥物服用史，否認(rèn)慢性病史、食物及藥物過敏史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常。皮膚科檢查：雙頰部、鼻翼兩側(cè)可見邊界欠清的暗紫紅色斑片，其上附著暗褐色血痂，不易剝除；雙手背彌漫性腫脹，皮膚呈黑紫紅色，散在分布黃豆大的水皰和血皰，皰壁厚而緊張，尼氏征陰性；余非曝光部位未見皮損（圖1a，1b）。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，生化全項，C 反應(yīng)蛋白，降鈣素原檢測，紅細(xì)胞沉降率，常規(guī)止凝血+DD 二聚體，免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4，腫瘤標(biāo)志物及梅毒螺旋體特異抗體測定均無明顯異常。心電圖正常。胸部X 線檢查示右肺中野外帶鈣化灶。腹部彩色超聲多譜勒示左腎囊腫，Bosniak Ⅰ級。診斷：植物日光性皮炎。治療：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg、注射用七葉皂苷鈉10 mg 每日1 次靜脈滴注，依巴斯汀10 mg 每日1 次口服，3%硼酸溶液濕敷于面部及雙手每日3 次。5 d 后，皮損腫脹明顯消退，部分黑褐色壞死性痂皮脫落，遂將地塞米松磷酸鈉注射液減量至5 mg 每日1 次靜脈滴注，加用醋酸潑尼松10 mg 每日1 次口服。治療8 d 后停用地塞米松磷酸鈉，醋酸潑尼松減量至5 mg 每日1 次口服，癥狀持續(xù)緩解（圖1c，1d）。治療15 d后皮損消退，遺留色素沉著。治療18 d 后停用醋酸潑尼松，隨訪6 個月無復(fù)發(fā)。

圖1 植物曝光性皮炎患者皮損治療前后臨床表現(xiàn)

討論

植物日光性皮炎（phytophotodermatitis）多發(fā)于夏季，女性多見，好發(fā)于面部和手背等暴露部位。皮膚呈彌漫性輕度潮紅或呈紫紅色，有瘀點或瘀斑、丘疹、水皰等，可伴雙側(cè)眼瞼腫脹，口唇外翻，張口受限?；颊咦杂X有燒灼、麻木、蟻走感等[1]。本例患者是中老年女性，曝曬前2 h 曾食用菠菜，皮損累及面部及雙手背等曝光部位，呈彌漫性腫脹，自覺燒灼感及瘙癢，符合植物日光性皮炎的臨床表現(xiàn)。

目前認(rèn)為植物中引起光敏反應(yīng)的物質(zhì)主要是呋喃香豆素，與呋喃香豆素接觸后30 ～120 min，皮膚對紫外線的敏感性達(dá)到峰值。24 h 后皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫和大皰，并在72 h 達(dá)到高峰。高建華[2]對310 例植物日光性皮炎患者臨床分析中發(fā)現(xiàn)，菠菜致病者僅有2 例，較為少見。本例患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性皮炎，雖然治療部分有效，但誤診對于患者病程及進(jìn)展的整體評估會有一定影響，同時不利于對患者出院后的日常防護(hù)進(jìn)行宣教。

本病患者的臨床表現(xiàn)應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉病、接觸性皮炎等相鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見表現(xiàn)是光敏感，皮損發(fā)生于光暴露部位，早期的植物日光性皮炎因其臨床表現(xiàn)的不典型很容易被誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可通過相關(guān)的實驗室檢查予以排除。遲發(fā)性卟啉病可有家族史，光暴露區(qū)有皮損，包括水皰、色素沉著、結(jié)痂、瘢痕，伴光敏感，皮膚脆性增加，應(yīng)注意與水腫消退后期的植物日光性皮炎相鑒別，檢測尿卟啉及尿卟啉與糞卟啉的比值有助診斷[3]。接觸性皮炎有明確接觸史，發(fā)病與日曬、季節(jié)無關(guān)，皮損多局限于接觸部位，避免接觸后可痊愈[1]。臨床中如考慮日光性皮炎時，可進(jìn)一步完善相關(guān)檢查如最小紅斑量測試、光斑貼試驗、血卟啉、尿卟啉等，以鑒別診斷。

本病為自限性疾病，病情重者可早期、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。在治療過程中，本例患者面部皮損較雙手改善更早、更明顯，可能與面部血運豐富、恢復(fù)快有關(guān)。部分植物日光性皮炎患者可反復(fù)發(fā)作，避免食用或接觸光敏性植物、盡量減少日曬并做好防曬措施是預(yù)防本病的關(guān)鍵。