李育婷，程 毅，胡彩霞，趙 璐，張國強，高順強

臨床資料

患兒，女，8歲?？谇粷儼樘弁?個月，全身紅斑、水皰伴癢痛20 余天。4 個月前，無明顯誘因患兒舌部出現(xiàn)數(shù)個散在黃豆大小潰瘍，輕度疼痛，當(dāng)?shù)卦\所按口腔潰瘍治療（具體用藥不詳）無效；1 周后口腔黏膜出現(xiàn)綠豆至黃豆大小水皰，伴輕度疼痛，當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院按白塞病治療，效果欠佳。20 余天前，面頸部、軀干及四肢同時出現(xiàn)紅斑及水皰伴癢痛，水皰逐漸破潰、糜爛、結(jié)痂，于某兒童醫(yī)院查血清EB 病毒IgG（+），按EB 病毒感染給予甲潑尼龍、更昔洛韋、甲硝唑、干擾素、免疫球蛋白、脾氨肽等治療（具體用量及療程不詳），效果不佳，水皰及糜爛仍進行性增多?；純鹤园l(fā)病以來，精神可，飲食差，睡眠欠佳，小便正常?；純杭韧w健，足月順產(chǎn)，出生時重約3 kg，Apgar 評分10 分。母親孕期無用藥史，父母體健，家族中無類似疾病者。系統(tǒng)查體：體溫36.7 ℃，脈搏110 次/min，呼吸22 次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重30 kg，各臟器未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：面頸部、軀干、四肢、手指及足趾廣泛分布黃豆至錢幣大小鮮紅色至暗紅色、邊界清楚的橢圓形或不規(guī)則形、輕度浸潤性斑片，紅斑基礎(chǔ)上可見少量綠豆至黃豆大小水皰，皰壁薄且松弛、皰液清亮，尼氏征陽性（圖1a）；部分水皰破潰形成糜爛，表面少量漿液性滲出，覆著污痂，以眼周、口周、口腔、外陰及肛周黏膜為著（圖1b，1c）。部分指（趾）甲根部可見黑褐色痂（圖1d，1e）。

實驗室檢查：血清橋粒芯糖蛋白1 抗體（Dsg1）177.92 U/mL（正常值＜20 U/ml），橋粒芯糖蛋白3抗體（Dsg3）150 U/ml（＜20 U/ml），BP180 抗體0 U/mL（＜9 U/ml）。血常規(guī)：血紅蛋白濃度（HGB）104 g/L（110 ～160 g/L），紅細胞壓積（HCT）32%（33% ～44%），平均紅細胞體積（MCV）79.3 fL（78 ～98 fL），平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）25.8 pg（26 ～38 pg）。肝功能：總蛋白（TP）46.7 g/L（60 ～80 g/L），白蛋白（ALB）24.6 g/L（40 ～55 g/L）。糞便隱血（+）。EB 病毒抗體IgM（-），EB 病毒抗體IgG（+）。右手背新發(fā)水皰處組織病理示：表皮內(nèi)裂隙或水皰形成，棘層細胞松解，真皮淺層血管周圍稀疏的以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，可見少量嗜酸粒細胞（圖2）。診斷：天皰瘡（尋常性）。

治療：氫化潑尼松注射液40 mg 每日1次、20%人血白蛋白50 ml 每周2 次、血漿200 ml 每周2 次靜脈滴注，皮損局部濕敷（慶大霉素注射液2 ml 溶于100 ml 生理鹽水）每日1 次，0.1%苯扎氯銨溶液漱口每日2 次。治療1 周后，部分水皰干涸結(jié)痂，但糜爛面愈合較慢，且每日仍有5 ～6 個新發(fā)水皰；遂加用醋酸潑尼松20 mg、氨苯砜50 mg每日1 次口服，3 d 后氨苯砜加量至75 mg/d。治療2周后，無新發(fā)水皰，原有紅斑及水皰大部分消退，遺留暗褐色色素沉著斑；口周、口腔及肛周黏膜和頸部皮膚仍有散在淺表糜爛。復(fù)查Dsg1 131.5 U/ml、Dsg3 144 U/ml。治療4 周后，原有黏膜及皮膚糜爛面愈合，復(fù)查Dsg1 93.38 U/ml、Dsg3 153.48 U/ml。治療第5 周復(fù)查Dsg1 64.81 U/ml、Dsg3 104.94 U/ml，出院。出院時患者糖皮質(zhì)激素用量為醋酸潑尼松40 mg 每日1 次口服，雖囑患者定期復(fù)查及調(diào)整用藥，但患兒失訪。

圖1 兒童尋常性天皰瘡患兒皮損臨床表現(xiàn)

圖2 兒童尋常性天皰瘡患兒皮損組織病理（HE染色）

討論

天皰瘡（pemphigus）是一種慢性、復(fù)發(fā)性的自身免疫性大皰病，平均發(fā)病年齡50 ～60 歲[1]。天皰瘡患者血清中存在自身抗體Dsg3，且滴度與臨床病變輕重相關(guān)，可伴或不伴有Dsg1 的參與。當(dāng)呈現(xiàn)針對Dsg1 的抗體時，預(yù)示疾病的預(yù)后較差。尋常性天皰瘡兒童較少累及，年齡＜12 歲的天皰瘡被稱為兒童天皰瘡[2]，既往報告年齡最小的男、女患兒分別為3 歲和4 歲[3]。兒童尋常性天皰瘡的臨床表現(xiàn)類似于成人。

本例患兒的臨床表現(xiàn)、組織病理及實驗室檢查[4]提示尋常性天皰瘡診斷成立?；純旱腅B 病毒IgG（+），提示其可能為EB 病毒感染所誘發(fā)。由于兒童天皰瘡皮損早期不典型，需與膿皰瘡、重癥多形紅斑、線狀I(lǐng)gA 大皰性皮病、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等進行鑒別。本病在發(fā)病初期使用較低劑量的糖皮質(zhì)激素即可較好控制病情，因此，早期診斷在天皰瘡治療中有重要意義。本患兒的首診表現(xiàn)為口腔潰瘍，繼而出現(xiàn)水皰，曾誤診為白塞病，隨著病情進展，皮膚上相繼出現(xiàn)紅斑、水皰，此時才進行抗體檢測，延誤了較長的治療時機?；仡櫛纠委煶跗?，糖皮質(zhì)激素用量不足，不斷有新發(fā)水皰，未有效控制病情，增加糖皮質(zhì)激素用量并加用氨苯砜后病情才得以控制并改善。提示對于天皰瘡患者，早期糖皮質(zhì)激素必須足量，而對于已達到足量但療效仍不理想的患者，可與硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、氨苯砜、血漿置換療法和利妥昔單抗[5]等聯(lián)合治療。

兒童尋常性天皰瘡在臨床上并不常見，因此，對兒童和青少年患者以口腔潰瘍?yōu)榕R床表現(xiàn)的疾病鑒別診斷中，應(yīng)注重仔細查體，進行全面且有針對性的實驗室及組織病理檢查，降低誤診率。