姜 穎，林 穎，蔣明瑾，姚淑貞，馬毓敏，徐 俐

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為一種令人不愉快的感覺和情緒感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷［1］。疼痛已被列為患者的“第五生命體征”。術(shù)后疼痛是外科患者常見的不適癥狀，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的舒適度和康復(fù)。有研究顯示58.27%的術(shù)后患者經(jīng)歷過中重度疼痛［2］。一項(xiàng)對山東省164 所醫(yī)院術(shù)后疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀的調(diào)查顯示：護(hù)士缺乏對疼痛知識(shí)的普及和培訓(xùn)教育，對患者的疼痛健康宣教不到位，疼痛護(hù)士缺乏，術(shù)后疼痛管理尚未規(guī)范化［3］。以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式被認(rèn)為是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式［4］。因此，了解護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的認(rèn)知及疼痛護(hù)理質(zhì)量十分必要。本研究通過調(diào)查上海市中醫(yī)醫(yī)院外科護(hù)士的疼痛認(rèn)知及管理質(zhì)量，旨在為后續(xù)在中醫(yī)醫(yī)院開展以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采取整群抽樣的方法，于2018 年4 月—2019 年1 月選取在上海市中醫(yī)醫(yī)院外科系統(tǒng)工作1 年以上，且目前仍在外科系統(tǒng)工作的注冊護(hù)士81 名為研究對象，均自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及觀察指標(biāo)

1.2.1.1 護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度采用由Ferrells 等［5-6］編制的護(hù)理士疼痛知識(shí)與態(tài)度問卷 （the Nurses’Knowledge and Attitude Survey，NKAS）進(jìn)行測評。該問卷專門用于測定護(hù)士的術(shù)后疼痛管理知識(shí)與態(tài)度,經(jīng)我國學(xué)者剛海菊等［7］漢化后已在國內(nèi)廣泛使用，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.78，重測信度為0.89，具有良好的信效度。問卷分為兩個(gè)部分：第一部分為護(hù)士的一般資料，包括工作科室、工作年限、學(xué)歷、職稱；第二部分包含了38 個(gè)條目，用以測試護(hù)士的術(shù)后疼痛管理知識(shí)及態(tài)度。38 個(gè)條目中，1～12 條目為選擇題，13～34 條目為是非判斷題，35～38 條目為2 個(gè)案例分析（每個(gè)案例分析包括2 個(gè)條目）。38 個(gè)條目中，32 個(gè)條目為客觀性題目，6 個(gè)條目為主觀性條目（疼痛常見問題、止痛效果及護(hù)士是否接受過疼痛知識(shí)教育）。32 項(xiàng)客觀性條目又包括疼痛一般知識(shí)（9 項(xiàng)）、疼痛評估知識(shí)（2 項(xiàng)）、藥 物鎮(zhèn) 痛知 識(shí)（17 項(xiàng)）以及 綜 合 應(yīng) 用 知 識(shí)（4 項(xiàng)）4 個(gè)維度。每個(gè)條目回答正確計(jì)1 分，未回答或回答錯(cuò)誤計(jì)0 分，總分32 分。對主觀題條目，統(tǒng)計(jì)各選項(xiàng)被選擇的百分比情況。

1.2.1.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)知識(shí)采用自行編制的“靜脈自控鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)知識(shí)問卷”測量護(hù)士對靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）（又稱為“鎮(zhèn)痛泵”）的知曉率。問卷包括3 個(gè)條目：①PCIA 常用藥物組成，設(shè)知道、部分知道、不知道3個(gè)選項(xiàng)；②PCIA 的藥物劑量追加依據(jù)，設(shè)知道、不知道2 個(gè)選項(xiàng)；③PCIA 藥物劑量追加的操作方法，設(shè)知道、不知道2 個(gè)選項(xiàng)。

1.2.1.3 患者術(shù)后疼痛控制護(hù)理質(zhì)量研究者通過查看醫(yī)囑及有關(guān)疼痛觀察和處理的醫(yī)療護(hù)理記錄、與患者交流指導(dǎo)并采用數(shù)字分級法（NRS）讓患者進(jìn)行疼痛程度自評，收集患者主訴疼痛評分情況及患者鎮(zhèn)痛措施實(shí)施情況，具體指標(biāo)包括以下4 項(xiàng)。①護(hù)士疼痛評分正確情況：評價(jià)疼痛評分記錄是否與患者主訴一致。②患者主動(dòng)報(bào)告的疼痛情況：統(tǒng)計(jì)不同科室術(shù)后患者主動(dòng)報(bào)告其疼痛的情況。③鎮(zhèn)痛措施：統(tǒng)計(jì)患者鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物（包括氟比洛芬酯、氨酚氫考酮和鹽酸布桂嗪）使用情況。④疼痛護(hù)理記錄合格率：研究者評估患者并查閱疼痛相關(guān)護(hù)理記錄，評價(jià)記錄是否完整、是否符合患者病情，對于患者疼痛變化情況有無連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄，護(hù)理措施是否有針對性，以及鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)情況、疼痛護(hù)理效果等，最后參照護(hù)理病歷質(zhì)控評分表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 調(diào)查方法①問卷調(diào)查方法。于2018 年4 月采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式，向81 名外科護(hù)士發(fā)放NKAS 及PCIA 基礎(chǔ)知識(shí)問卷，說明調(diào)查目的，要求其獨(dú)立完成。問卷均現(xiàn)場收回，由研究者本人進(jìn)行缺漏項(xiàng)檢查及核對，共收回有效問卷81 份，有效回收率為100%。②護(hù)理質(zhì)量評價(jià)方法。研究組成員從參與本次被調(diào)查的81 名外科護(hù)士所在的6 個(gè)手術(shù)科室中選取患者術(shù)后疼痛程度普遍較高的4 個(gè)科室，包括骨科（涉及四肢創(chuàng)傷/脊柱損傷手術(shù)）、普通外科（涉及甲狀腺及乳腺/胃腸/膽道手術(shù)）、泌尿外科（涉及前列腺/膀胱病損手術(shù)）及肛腸科（涉及混合痔/肛瘺手術(shù)）。于2018 年9 月—2019 年1 月以術(shù)后2 d內(nèi)的患者為評價(jià)對象，對其術(shù)后疼痛控制護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行雙人核對，使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；不同特征護(hù)理人員疼痛知識(shí)與態(tài)度評分比較采用單因素方差分析，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)院外科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的認(rèn)知情況

2.1.1 81 名外科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的總體認(rèn)知81 名被調(diào)查護(hù)士的NKAS 得分結(jié)果顯示，32 項(xiàng)客觀題中，答對題目數(shù)為7～22 題，平均答對數(shù)量為14.88 題；換算為百分制后得分為22～69 分，平均（47.03±9.74）分。其中，得分31～60 分者占85.19%。4 個(gè)維度平均正確率從高到低依次為：疼痛評估、疼痛一般知識(shí)、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)及綜合應(yīng)用知識(shí)，具體得分情況詳見表1。另外6 項(xiàng)主觀條目調(diào)查結(jié)果顯示，81 名護(hù)士中，接受過疼痛繼續(xù)教育課程者不足10%，且97.5%的護(hù)士表示愿意接受疼痛相關(guān)培訓(xùn)；55.5%的護(hù)士認(rèn)為患者夸大了疼痛程度，36.0%的護(hù)士認(rèn)為患者不會(huì)準(zhǔn)確描述疼痛；62.9%的護(hù)士認(rèn)為術(shù)后疼痛控制不佳的常見原因是患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)；61.7%的護(hù)士認(rèn)為處理術(shù)后疼痛與其他醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容同等重要。對于術(shù)后患者疼痛控制滿意率，44.4%的護(hù)士認(rèn)為在51%～75%、35.8%護(hù)士選擇了26%～50%。

表1 81 名外科護(hù)士疼痛知識(shí)與態(tài)度問卷各維度得分情況

2.1.2 不同學(xué)歷、職稱、護(hù)齡護(hù)士的疼痛知識(shí)與態(tài)度得分比較單因素方差分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、職稱、護(hù)齡護(hù)士的疼痛知識(shí)與態(tài)度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同學(xué)歷、職稱、護(hù)齡護(hù)士的疼痛知識(shí)與態(tài)度得分比較

2.1.2 81 名護(hù)士PCIA 相關(guān)知識(shí)知曉情況詳見表3。

2.2 患者術(shù)后疼痛控制護(hù)理質(zhì)量查閱及評估4 個(gè)科室的206 例患者術(shù)后疼痛護(hù)理相關(guān)指標(biāo)可見，肛腸科護(hù)士對于患者術(shù)后疼痛評分的正確率最低，進(jìn)一步對混合痔及肛瘺擇期術(shù)后2 d 內(nèi)患者的自述疼痛評分統(tǒng)計(jì)，結(jié)果為4～6 分，提示患者存在中度疼痛。具體疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)詳見表4。

3 討論

3.1 外科護(hù)士的疼痛知識(shí)與態(tài)度對患者術(shù)后疼痛管理的意義外科護(hù)士承擔(dān)著術(shù)后患者疼痛評估、健康教育、止痛措施落實(shí)等一系列工作，且準(zhǔn)確的疼痛評估是疼痛管理的前提和先決條件。因此，護(hù)士是否掌握相關(guān)疼痛管理的知識(shí)與技能對患者鎮(zhèn)痛效果有著重要影響。加強(qiáng)外科護(hù)士的疼痛專業(yè)知識(shí)與鎮(zhèn)痛技能培訓(xùn)，提高其對疼痛的認(rèn)知、基礎(chǔ)知識(shí)、觀察能力和技術(shù)水平，將對患者的鎮(zhèn)痛效果有積極影響。

3.2 中醫(yī)院外科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的認(rèn)知及管理現(xiàn)狀近年來護(hù)士疼痛知識(shí)現(xiàn)狀已引起護(hù)理管理者的重視并進(jìn)行深入調(diào)查。山東省調(diào)查顯示，對護(hù)士進(jìn)行疼痛在職教育的醫(yī)院只占12.2%［3］，對于中醫(yī)院護(hù)士疼痛認(rèn)知的研究甚少。本研究顯示，中醫(yī)醫(yī)院外科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的管理尚存在以下問題。

3.2.1 護(hù)士對患者術(shù)后疼痛的認(rèn)知有待加強(qiáng)本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的81 名中醫(yī)院外科護(hù)士中，疼痛知識(shí)與態(tài)度平均得分僅（47.03±9.74）分，整體處于較低水平。該結(jié)果與國內(nèi)其他研究［8-9］基本一致。表2 顯示，不同職稱、學(xué)歷、護(hù)齡護(hù)士的疼痛知識(shí)與態(tài)度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與本次被調(diào)查護(hù)士普遍沒有接受過規(guī)范的疼痛培訓(xùn)課程等有關(guān)。趙婷鷺等［10］的報(bào)道也顯示，有81.27%的醫(yī)護(hù)人員從未接受過疼痛管理培訓(xùn)或繼續(xù)教育。NKAS 問卷“藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)”維度的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對阿片類藥物成癮性和不良反應(yīng)存在過度擔(dān)憂的情況。但目前國外已有研究證實(shí)，由于疾病原因必須應(yīng)用阿片類藥物的患者， 其藥物成癮率遠(yuǎn)不足1%［11］?！熬C合應(yīng)用”維度結(jié)果顯示，被調(diào)查的81 名護(hù)士習(xí)慣以自己的經(jīng)驗(yàn)來判斷患者的疼痛強(qiáng)度，且存在未正確執(zhí)行嗎啡醫(yī)囑的現(xiàn)象。該結(jié)果與汪暉等［12］、李倫蘭等［13］的研究結(jié)果一致。這也提示在日常護(hù)理工作中，護(hù)士正確進(jìn)行疼痛評估和遵醫(yī)囑用藥的依從性不高、疼痛管理知識(shí)缺乏、理論與實(shí)踐尚未融會(huì)貫通。因此，護(hù)理教育者和管理者應(yīng)積極探索并開展疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)，以優(yōu)化患者術(shù)后疼痛管理。

3.2.2 患者術(shù)后疼痛護(hù)理質(zhì)量有待提高本研究通過調(diào)查4 個(gè)外科病區(qū)206 例手術(shù)后2 d 內(nèi)患者的臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛管理尚存在以下問題：①疼痛評估準(zhǔn)確率不高，評分往往低于患者自我感覺；②疼痛評估不全面，未按照疼痛評估分值、手術(shù)分級、麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與評估；③疼痛護(hù)理記錄不全面。這與黃天雯等［14］對骨科病房疼痛管理護(hù)理質(zhì)量的研究結(jié)果類似。表4 可見，在所調(diào)查的4 個(gè)科室中，肛腸科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛評分正確率更低，這與黎一霖等［15］的研究結(jié)果一致。且進(jìn)一步對混合痔及肛瘺擇期術(shù)后2 d 內(nèi)患者自述疼痛評分統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者疼痛評分為4～6 分，但其對疼痛的主動(dòng)報(bào)告率僅為7.2%，存在普遍忍痛現(xiàn)象。究其原因，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為混合痔及肛瘺手術(shù)為小手術(shù)，且擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)會(huì)對患者產(chǎn)生一定影響等，因而建議其術(shù)后盡量忍耐疼痛。相關(guān)研究［16-17］也顯示，大部分手術(shù)患者有忍耐疼痛的負(fù)向信念。此外，表3 顯示，被調(diào)查護(hù)士對于PCIA 應(yīng)用的基礎(chǔ)知識(shí)總體掌握情況堪憂，特別對于PCIA 藥物追加依據(jù)和追加方法的知曉率分別為3.7%和9.9%。這也提示管理者在加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)，還應(yīng)向護(hù)士提供鎮(zhèn)痛泵使用操作手冊和護(hù)理常規(guī)， 以指導(dǎo)其掌握PCIA 的相關(guān)知識(shí)及操作規(guī)范。

表3 81 名護(hù)士PCIA 相關(guān)知識(shí)知曉情況

表4 4 個(gè)臨床科室術(shù)后患者疼痛控制護(hù)理質(zhì)量情況 ［n（%）］

3.3 在患者術(shù)后疼痛質(zhì)量管理中融入多學(xué)科協(xié)作及中醫(yī)特色的對策與建議①強(qiáng)化護(hù)士疼痛管理專項(xiàng)培訓(xùn)。管理者應(yīng)通過加強(qiáng)護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)，提高其對疼痛管理的認(rèn)知，避免因護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏給患者的治療和康復(fù)帶來負(fù)面影響。同時(shí)，還應(yīng)重視疼痛的動(dòng)態(tài)評估，進(jìn)一步提高患者術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量［18］。②加強(qiáng)護(hù)士參與的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理。未來的疼痛管理將更趨向于多學(xué)科協(xié)作的管理模式［19］。有研究［20］指出，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作，可有效緩解患者的術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)加速康復(fù)外科的發(fā)展，并提高患者對疼痛控制和健康教育的滿意度。③積極發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在術(shù)后疼痛管理中的作用。隨著中醫(yī)護(hù)理理論的發(fā)展，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)原理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在患者術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用越來越廣泛，如耳穴埋籽、“以手代針”的穴位按摩［21］、穴位敷貼、艾灸、中藥熏蒸［22］等。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可通過刺激穴位、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)等達(dá)到止痛的效果，且多數(shù)方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、不良反應(yīng)小、操作簡單、見效快、持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長，已被廣泛運(yùn)用于臨床。

4 小結(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)院外科護(hù)士對患者術(shù)后疼痛管理認(rèn)知處于較低水平，患者術(shù)后疼痛護(hù)理質(zhì)量有待改善。管理者應(yīng)積極探索提高外科護(hù)士疼痛管理知識(shí)和能力的策略，以提升術(shù)后疼痛護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。另外，由于本次調(diào)查對象僅為上海市一所中醫(yī)院的81 名外科護(hù)士，樣本的代表性受到一定限制。今后，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。